Važnost izračuna troškova
Ključni preduvjet za uvođenje modela plaćanja bolničkih usluga na temelju DRG sustava za klasifikaciju pacijenata je utvrđivanje težinskih koeficijenata DRG grupa koji predstavljaju stvarne prosječne troškove epizoda liječenja za svaku DRG grupu . Međutim, proces utvrđivanja težinskih keoficijenata na samom početku implementacije DRG modela u većini zdravstvenih sustava nije izvediv, budući da zahtijeva postojanje modela za prikupljanje podataka koji bi osigurao alociranje stvarnih troškova epizoda liječenja za svaku DRG grupu – a to je teško postići u nedostatku specifičnih standarda za utvrđivanje troškova.
Utvrđivanje specifičnih troškova epizoda liječenja često se zanemaruje u implementaciji sustava plaćanja bolničkih usluga na temelju DRG klasifikacijskog sustava zbog dva ključna razloga. Jedan od njih je taj da zemlje koje tek započinju praćenje bolničke aktivnosti na temelju DRG klasifikacijskog sustava imaju tendenciju odabrati težinske koeficijente iz drugih zemalja koje koriste iste DRG varijantu. Drugi razlog je taj što u većini slučajeva zemlje imaju malo prethodnog iskustva u obračunu troškova budući da to nije bio zahtjev dosadašnjih procesa za financijsko upravljanje bolnicama.
Međutim, za potrebe kontinuiranog razvoja i lokalne prilagodbe klasifikacijskog sustava, važno je razviti proces koji će omogućiti uvid u specifičnu strukturu svih troškovnih komponenti epizoda liječenja, jer bez takvih podataka nije moguće precizno određivanje cijena DRG grupa – što onda ima za posljedicu neadekvatnu strukturu formule plaćanja bolničkih usluga.
Metodologija za izvođenje studija izračuna troška bolničke skrbi
Postoje dva glavna metodološka pristupa određivanju troškova koji se mogu koristiti za procjenu stvarnih prosječnih troškova bolničke proizvodnje i oba pristupa se mogu koristiti za potrebe obračuna troškova epizoda liječenja klasificiranih po DRG metodologiji – jedna metoda se naziva pristup odozgo prema dolje (eng. Top-down), a druga pristup odozdo prema gore (eng. Bottop-up).
Pristup odozgo prema dolje
Ova metoda se također naziva metodom umanjivanja ukupnog troška njegovim alociranjem određenim troškovnim centrima i razvijena je paralelno s početnim razvojem DRG sustava na Sveučilištu Yale. Koristi niz pokazatelja za alociranje svih izravnih i neizravnih troškova na epizode liječenja u svim DRG grupama. Financijske informacije za te izračune najčešće se nalaze u središnjim knjigovodstvenim podatcima bolnice.
Pristup odozgo prema dolje počinje izračunom ili procjenom koliki udio ukupnih bolničkih izdataka se troši na stacionarnu bolničku skrb. Dobiveni iznos se zatim koristi za izračun izdataka prethodno utvrđenih bolničkih troškovnih centara, kao što su odjeli, liječničke plaće, troškovi operacijskih dvorana, bolničke ljekarne, radiologije, patologija te srodnih dijagnostičko terapijskih aktivnosti.
Proces utvrđivanja troška epizode lječenja razdvaja izravne troškove (kao što su lijekovi i implantati) za koje je poznato da su primijenjeni za određeni bolnički slučaj u specifičnoj DRG grupi, od neizravnih troškova ostalih troškovnih centara za podršku kao što su bolnička administracija, laboratorij, ostale nekliničke djelatnosti. Odluka o tome što su izravni, a što neizravni troškovi ovisi o podatcima dostupnim u postojećim financijskim izvješćima bolnica.
Pojednostavljeno govoreći, cilj metode odozgo prema dolje je pravedno raspodijeliti troškove utvrđenih troškovnih centara među bolničkim odjelima. Razlikujemo četiri glavne aktivnosti za raspodjelu ovih neizravnih troškova:
- Formiranje okvira za obračun troškova odozgo prema dolje čije sastavnice uključuju: bolničke izdatke za stacionarnu bolničku zdravstvenu zaštitu; troškovne centre koji nisu direktno uključeni u pružanje zdravstvene skrbi, ali koji su neophodni za funkcioniranje bolnica te čine njen sastavni dio, i bolničke odjele koji pružaju zdravstvenu skrb ( pritom je važno ne zaboraviti da ova metoda dodjeljuje neizravne troškove nebolničkih odjeljenja svim bolničkim odjelima)
- Određivanje parametara raspodjele – ili osnove za alokaciju neizravnih troškovnih centara; na primjer, u slučaju alokacije troškova administracije to može biti broj slučajeva na svakom od odjela, za laboratorij to može biti broj testova, za servisne usluge poput čišćenja može biti površina odjela.
- Izračunavanje postotka troška gore opisanih troškovnih centara koji se dodjeljuju svakom pojedinom stacionarnom odjelu .
- Dodjeljivanje troškova troškovnih centara svakom stacionarnom odjelu koristeći postotke alokacije i njihovo dodavanje izravnim troškovima za svaki stacionarni odjel.
Konačni ishod ovog procesa je izračun dnevnog troška pružanja zdravstvene skrbi po svakom stacionarnom odjelu i ako se pretpostavi da pojedini bolnički odjeli liječe pacijente u određenim DRG grupama, prosječni trošak za svaku od pojedinih DRG grupa može se izračunati na temelju trajanje hospitalizacije. Međutim, iako ova osnovna metoda izračunavanja troškova epizode liječenja po DRG grupama može biti prikladna za medicinske DRG grupe ( skupine koje u sredini imaju brojke 60-99), potrebno je dodatno obratiti pažnju da se izravni troškovi kao što su vrijeme u operacijskoj dvorani i implantati redovito dodaju kirurškim i ostalim DRG grupama.
Važno je na kraju ovog procesa dobivene vrijednosti izračunate pristupom odozgo prema dolje usporediti s podatcima koji se odnose na ukupne bolničke izdatke , budući da oba moraju biti ista (odnosno ukupni generirani trošak u obje metode se mora podudarati).
Pristup odozdo prema gore
Ovaj pristup se također u literaturi naziva i izračun troškova na razini pojedinačne epizode liječenja i izračun troškova na temelju aktivnosti. Temelji se na načelu da aktivnosti uključene u proces pružanja zdravstvene usluge troše resurse, a epizoda liječenja prikazana preko specifične DRG grupe predstavlja skup aktivnosti. Stoga, ukoliko je primjena aktivnosti ili procesa liječenja nadgledana, to pruža mogućnost i kontrole troškova. Slično tomu, ukoliko se stvarna potrošnja resursa upotrijebljenih u sklopu epizode liječenja može izmjeriti, stvarni troškovi epizode liječenja u određenoj DRG grupi se mogu s dovoljnom točnošću odrediti na način da se zbroje pojedinačni resursi iskorišteni u različitim dijelovima epizode liječenja.
Pristup odozdo prema gore (slika 1) dobio je svoje ime jer omogućuje utvrđivanje troška svake aktivnosti uključene u epizodu liječenja počevši od najniže razine i mjesta u kojoj se resursi koriste, te ih agregira prema gore u finalne proizvode odnosno epizode stacionarnog liječenja koje su opisane specfičnim DRG grupama.
Slika prikazuje da se korištenje različitih resursa izračunava sukladno mjestu i vremenu nastanka svake aktivnosti uključene u epizodu liječenja, što rezultira međuproizvodima (sastavnicama) epizode liječenja kao što su trošak operacijske dvorana, trošak boravka na odjelu, postoperativna medicinska i sestrinska njega te rehabilitacija, ovisno o vrsti pružene zdravstvene usluge. U konačnici različiti međuproizvodi epizode liječenja, odnosno njihovi troškovi se zbrajaju i rezultiraju troškom cjelokupne epizode liječenja.
Zaključak
Iako je određeni stupanj procjene zajednička značajka obje metode za određivanje troška epizoda liječenja, važna razlika između njih je način na koji svaka metoda rješava neizravne troškove, odnosno troškove djelatnosti koej nisu direktno uključene u proces pružanja zdravstvene usluge. Kao što je objašnjeno u prethodnim paragrafima , metoda za određivanje troškova odozgo prema dolje problemu neizravnih troškova pristupa na način da ih alocira na sastavnice epizode liječenja koristeći kao osnovicu prilično široki raspon procjene na temelju samo približno utvrđenih uzročno-posljedičnih odnosa. S druge strane, obračun troškova na temelju aktivnosti ovu netočnost korigira izravnijim praćenjem troškova na razini međuproizvoda do njihovog konačnog spajanja u finalni proizvod, odnosno završetak epizode liječenja.
Stoga, zbog svoje veće točnosti, metoda odozdo prema gore može točnije odrediti težinske koeficijente pridružene svakoj DRG grupi, ali da bi to bilo moguće u praksi provesti potrebno je ne samo implementrati proces prikupljanja podataka na standardiziran način već imati i jedinstveni sustav za praćenje troška u svim promatranim ustanovama, što zahtijeva korištenje specijaliziranih progamskih rješenja za obračun troškova.
U praksi nadležna tijela poput ministarstava zdravlja ili fondova zdravstvenog osiguranja uobičajeno počinju aktivnost obračunavanja troškova pristupom odozgo prema dolje. Na taj način stječe se razumijevanje o pojedinostima dostupnih financijskih podataka i koje troškove je moguće alocirati na epizode liječenja kao izravne troškove. Postupno , sustavi za obračun troškova mogu se prilagođavati lokalnim specifičnostima i metoda obračuna troškova na temelju DRG klasifikacijskog sustava može prijeći u pristup odozdo prema gore budući da se sve više aktivnosti uključenih u proces pružanja zdravstvene skrbi može izračunati na razini pacijenta.