Alati za unapređenje procesa šifriranja epizoda liječenja

Uloga kliničkog kodera

Preduvjet za uspješnu implementaciju sustava za klasifikaciju pacijenata su podaci koji imaju slijedeće karakteristike: moraju biti specifični za epizodu liječenja, pravovremeni, koherentni i usporedivi,te se moraju rutinski prikupljati. Proces šifriranja epizode liječenja ima ključnu ulogu u stvaranju kvalitetnih podataka o bolničkim aktivnostima i stoga je preduvjet u uspostavljanju uspješnog procesa upravljanja bolnicama.

Proces šifriranja epizode liječenja zahtijeva unos informacija koje nastaju u različitim vremenskim i lokacijskim točkama u procesu pružanja zdravstvene usluge, te je stoga intersektorska suradnja između kliničkih i administrativnih odjeljenja nužna kako bi sve potrebne informacije mogle biti pravovremeno prikupljene.

U biti, klinički šifrant (stručnjak za medicinske informacije) analizira i prevodi relevantne informacije o liječenju pacijenata na temelju kliničke dokumentacije u numeričke šifre koje točno i uz korištenje standardiziranih metoda pružaju informacije o epizodi liječenja.

Važno je da klinički šifrant posjeduje kompetencije i znanja koja mu omogućavaju razumijevanje kliničke dokumentacije i procesa liječenja, i koje se mogu opisati kao:

  • temeljito poznavanje medicinske znanosti i terminologije
  • sposobnost razumijevanja kliničke dokumentacije i donošenje odluke o odgovarajućim šiframa iz šifrarnika dijagnoza i dijagnostičko terapijskih postupaka na temelju iste
  • poznavanje strukture i korištenja klasifikacijske dokumentacije
  • prepoznavanje složenosti medicinske znanosti i njene konstantne izmjene.

Iako su gore navedene osnove, u praksi bi djelatnici zaduženi za šifriranje epizode liječenja trebali razumjeti implikacije svojeg rada na bolničke financije i biti aktivni u zaštiti i poboljšanju kvalitete podataka koji se generiraju kao rezultat njihovog rada. U tom smislu, njihov djelokrug se uobičajeno proširuje i na slijedeće aktivnosti:

  • Angažman liječnika – da se razjasni eventualna nekonzistentnost u kliničkoj dokumentaciji epizode liječenja
  • Poboljšanje kliničke dokumentacije – utvrđivanjem propusta u procesima unosa podataka koji zahtijevaju poboljšanje
  • Suradnja s informatičkom djelatnosti – radi razvoja aplikacija koje će poboljšati i kvalitetu i učinkovitost procesa šifriranja epizoda liječenja korištenjem tehnologije bolničkih informatičkih sustava.

Također postoji potreba za daljnjim razvojem profesije stručnjaka za medicinske informacije i stvaranjem mogućnosti za dodatnim profiliranjem u uža područja specijalnosti poput: analize i administracije podataka, kontrole i revizije, razvoja edukativnih vještina.

Jednostavan pristup kliničkoj dokumentaciji

Osoblje uključeno u proces šifriranja epizode liječenja mora imati nesmetan pristup svim demografskim i kliničkim podacima koji se odnose na epizodu liječenja. Klinička dokumentacija treba uključivati otpusno pismo i sve ostale podatke od trenutka prijema na bolničko liječenje u papirnatom ili elektronskom obliku ovisno o stupnju razvijenosti bolničkog informatičkog sustava.

Priručnik za šifriranje epizoda liječenja

Priručnik za šifriranje epizoda liječenja trebao bi imati dvojaku ulogu i služiti kao priručnik za obuku i za operativne svrhe, odnosno kao pomoć u svakodnevnom radu djelatnika uključenih u proces šifriranja epizoda liječenja. Njegov fokus je pojašnjavanje relevantnih standarda, procesa i postupaka vezanih za šifriranje epizode liječenja u trenutku otpusta pacijenta. Priručnik bi trebao sadržavati objašnjenja za administrativne i demografske podatke koji se prikupljaju u trenutku prijema pacijenta, dok se klinički podaci prikupljaju u daljnjem tijeku epizode liječenja u skladu s sustavom za klasifikaciju pacijenata i odgovarajučim standardima za šifriranje.

Ukoliko je izvedivo, preporuka je da je priručnik dostupan on-line i redovito ažuriran kako bi osoblje uključeno u proces šifriranja epizoda liječenja imalo trenutačan pristup novim i/ili modificiranim standardima za šifriranje, i jedan od primjera takve situacije su standardi za šifriranje koji se odnose na epizode liječenja povezane s COVID-19 bolešću.

U sadržaj priručnika potrebno je uvrstiti i primjere epizoda liječenja za koje je primjećen netočan odabir odgovarajućih šifri, ili za koje se pojavljuje značajan broj upita od strane osoblja uključenog u proces šifriranja epizoda liječenja Primjer jednog takvog slučaja iz djelatnosti porodništva naveden je u nastavku:

Primjer

Pacijentica je primljena u bolnicu zbog prijevremenog prsnuća vodenjaka. Porođaj novorođenčeta je dovršen upotrebom forcepsa, te uz korištenje McRobertsovog zahvata.

Šifre dijagnoza (ICD10-AM) :

O81 Jednoplodni porođaj s primjenom forcepsa

Z37.0 Jedno živorođeno

Šifre dijagnostičko terapijskih postupaka:

90468-04[1337] Rotacija glave fetusa uz primjenu forcepsa tijekom porođaja

U abecednom indeksu potražite ključnu riječ Porođaj

– Forceps, nije drugačije specificirano

90477-00 [1343] Ostali postupci za pomoć pri porodu.

U abecednom indeksu potražite ključnu riječ Porođaj

– Postupak asistencije (McRoberts zahvat), nije drugačije specificirano

Priručnik može sadržavati i prilog u kojem bi bili prikazani upiti osoblja uključenog u proces šifriranja epizode liječenja i odgovori na spomenute upite. Ova pitanja i odgovori mogu se tijekom vremena razvijati u bazu podataka, koju je potrebno učiniti dostupnom i za samostalno učenje i za obuku na radnom mjestu. Primjer tipičnog upita i odgovora nalazi se u nastavku.

P. Pacijent je prije 45 godina imao ozljedu kralježnične moždine, tako da u dostupnoj kliničkoj dokumentaciji nema konkretnih detalja o ozljedi, osim što je kao posljedica iste zaostala paraplegija. Pacijent navodi da je ozljeda nastala na radnom mjestu. Koje dijagnoze možemo upisati prilikom opisa epizode liječenja?

O. Činjenica da postoji dokumentacija u kojoj se navodi da je paraplegija nastala uslijed nezgode na radnom mjestu dovoljna je da se isključe druga (akutna) stanja koja mogu uzrokovati paraplegiju. Stoga u ovom slučaju možemo dodijeliti šifru za paraplegiju G82.24 (Paraplegija kompletna, kronična) nakon čega slijedi šifra T91.3 (Posljedice ozljede kralježnične moždine). Šifra vanjskog uzroka morbiditeta je Y86 (Posljedice drugih nesreća) koja se također upisuje tamo gdje nema drugih informacija zajedno s šifrom iz Y92 koja se odnosi na mjesto događaja; također za detaljniji opis pogledajte standard za šifriranje br. 1915 Ozljeda kralježnice

Programska rješenja za unapređenje šifriranja epizoda liječenja

Osoblju uključenom u proces šifriranja epizoda liječenja treba omogućiti pristup programskim rješenjima za šifriranje koja omogućavaju jednostavnu i izravnu poveznicu na relevantne šifrarnike i standarde šifriranja. Takve aplikacije svojim funkcionalnostima trebaju biti jednostavne za korištenje, te osigurati svojom redovitom upotrebom izgradnju kapaciteta za točno opisivanje epizode liječenja.

Korištenje programskog rješenja za šifriranje epizoda liječenja pomoći će u donošenju odluka o odabiru ispravne šifre dijagnoze i dijagnostičko terapijskog postupka, te povećati produktivnost osoblja uključenog u upisivanje demografskih i kliničkih podataka relevantnih za epizodu liječenja, i osoblja zaduženog za šifriranje epizode liječenja u trenutku otpusta pacijenta. Dodatna prednost je što je to sustav koji se može redovito ažurirati u skladu s novouvedenim pravilima za šifriranje epizoda liječenja i promjenama u relevantnim šifrarnicima koji se koriste u zdravstvenom sustavu.

Da li Vam je ovaj tekst bio koristan?