Načela dobre kliničke dokumentacije

Uvod

Primarna prednost dobre kliničke dokumentacije je da služi kao podrška u procesu pružanja kvalitetne zdravstvene skrbi pacijentima. Dobra klinička dokumentacija osigurava da svo kliničko osoblje koje brine o pacijentima u trenutačnoj ili budućim epizodama liječenja ima pristup evidenciji koja im je potrebna za pružanje optimalne skrbi pacijentu. Medicinski karton pacijenta mora biti točan, potpun i razumljiv kako bi se njegovim korištenjem osigurao kontinuitet skrbi među davateljima zdravstvenih usluga, čime se omogućuje pružanje visokokvalitetne i sigurne skrbi za pacijente.

Dobra klinička dokumentacija također osigurava da su informacije pouzdane za mnoge druge svrhe kao što je šifriranje epizode liječenja sukladno pravilima DRG klasifikacijskog sustava. Boljim razumijevanjem važnosti dobre kliničke dokumentacije u kontekstu osiguravanja preciznijeg šifriranja epizode liječenja od strane kliničkog osoblja koje je odgovorno za unos podataka, u konačnici dovodi do situacije da praksa šifriranja vjerno reproducira sadržaj kliničke dokumentacije, te samim time postaje mjerljiv faktor bolničke aktivnosti.

Smjernice za pripremu dobre kliničke dokumentacije

Opće smjernice za pripremu dobre kliničku dokumentacije:

Osigurajte da je dokumentacija potpuna na način da su dnevne bilješke o provedbi plana liječenja ili daljnji planovi skrbi dokumentirani, te da je cjelovit sadržaj otpusnog pisma dostupan i dovršen u trenutku otpusta.

Koristite uobičajeno prihvaćenu terminologiju i skraćenice – Opišite skraćenice kada bi moglo doći do zabune u pogledu njihovog značenja, na primjer, PE (eng. Pulmonary embolism ili Pleural effusion) – plućna embolija ili pleuralni izljev? Izbjegavajte upotrebu eponima osim ako je njihova upotreba jasna ili opće prihvaćena, na primjer, Jaboulayev postupak – gastroenterostomija ili popravak hidrokele?

Pravovremenost dokumentacije – Točnost kliničke dokumentacije se poboljšava ako se podaci zabilježe što jeprije moguće. Osiguravanje pravodobnog dovršavanja otpusnih pisama također značajno poboljšava komunikaciju s drugim zdravstvenim djelatnicima uključenim u proces pružanja zdravstvene skrbi.

Budite što precizniji – navedite, na primjer:

  • točno mjesto prijeloma
  • organizam odgovoran za infekciju, ukoliki je izoliran
  • stadij dekubitalnog ulkusa.

U slučaju ozljede, trovanja ili štetnog događaja potrebno je dokumentirati:

  • uzrok – npr. udarac automobila
  • mjesto događaja – pješački prijelaz, i
  • aktivnost pacijenta u vrijeme događaja – prelazak ceste u prometu.

Primjeri različitih tipova namjere ozljeda uključuju:

  • nesreća – nenamjerna ozljeda
  • namjerno samoozljeđivanje
  • štetni učinak ili komplikacija medicinske ili kirurške zdravstvene skrbi

Uspostavljena komunikacija između osoblja uključenog u šifriranje epizode liječenja- Kliničko osoblje bi trebalo surađivati zajedno s drugim osobljem uključenim u šifriranje epizoda liječenja (primjerice informatička i administrativna služba) u svrhu koordiniranog pristupa procesu unosa, čime će se unaprijediti kvaliteta šifriranja sukladno standardima šifriranja.

Korištenje informacijske tehnologije – Bolničkiinformacijski sustavi trebaju se prilagoditi, te svojim funkcionalnostima osigurati jednostavno unošenje podataka koji su potrebni za šifriranje epizode liječenja sukladno standardima šifriranja. Funkcionalnost sustava trebala bi uključivati ​​padajuće izbornike pojmova za standardizirani unos podataka i omogućiti registriranim korisnicima da pregledaju podatke o epizodi liječenja i svu prateću dokumentaciju.

Sadržaj otpusnog pisma

Sadržaj otpusnog pisma jedan je od najvažnijih dijelova dokumentacije o kliničkom tijeku epizode stacionarnog liječenja. Otpusno pismo predstavlja sažetak koji je temelj komunikacije s zdravstvenim djelatnicima različitih specijalnosti, uključivši i različite tipove zdravstvene zaštite. Također služi kao izvor informacija za druge davatelje zdravstvenih usluga i bolničko osoblje ako pacijent bude naknadno primljen na liječenje. Posljedično, to je bitno za kontinuitet i kvalitetu skrbi za pacijente poglavito između primarne i sekundarne zdravstvene zaštite.

Sadržaj otpusnog pisma je važan za točnu dodjelu šifri za dijagnoze i dijagnostičko terapijske postupke na temelju odobrenih šifrarnika (Međunarodna klasifikacija bolesti, 10 revizija; Australska modifikacija i Australska klasifikacija dijagnostičko terapijskih postupaka), koji svojom međusobnom kombinacijom određuju AR DRG grupu, a samom time i cijenu epizode liječenja. Dijagnoze i intervencije zabilježene na otpusnom pismi trebaju

u potpunosti reproducirati cjelokupnu kliničku sliku pacijenta tijekom hospitalizacije, odnosno razlog prijema u bolnicu (glavna dijagnoza), druga stanja koja utječu na skrb bolesnika i liječenje.

Dijagnoze i dijagnostičko terapijski postupci zabilježeni na otpusnom pismu moraju se moći potvrditi u kliničkoj dokumentaciji za navedenu epizodu liječenja.

Da li Vam je ovaj tekst bio koristan?