Potreba za reformom plaćanja bolničkih zdravstvenih usluga na temelju DRG sustava za klasifikaciju pacijenata kao i u većini europskih država prepoznata je i u BIH s ciljem ispunjavanja slijedećih ciljeva: unapređenja transparentnosti financiranja bolničkog sektora; sustavnog praćenja i mjerenja bolničke aktivnosti; učinkovitije raspodjele raspoloživih zdravstvenih resursa i poboljšanja učinkovitosti bolničkog sustava; kao i poboljšanja kvalitete zdravstvenih usluga. S obzirom da je za implementaciju australske verzije DRG neophodna suradnja na razini predstavnika državnih institucija, u ime BIH sporazum je potpisan od strane Ministarstva civilnih poslova, nakon čega je prijevod AR-DRG klasifikacije i izrada programskog rješenja za grupiranje epizoda liječenja na temelju AR-DRG logike realizirana u sklopu projekata financiranih od strane Europske komisije. Relevantna dokumentacija i programsko rješenje za grupiranje epizoda liječenja predani su predstavnicima entiteta i Brčko distrikta koji sada koriste AR-DRG sustav za praćenje i plaćanje bolničke aktivnosti u različitim stupnjevima.
U FBIH, ključna institucija za implementaciju DRG-a sustava za klasifikaciju pacijenata lje Federalno ministarsto zdravstva koje u navedenom procesu ima dvojaku ulogu; ulogu pokretača i tijela za koordinaciju aktivnosti kantona. S druge strane, Kantonalni fondovi zdravstvenog osiguranja prikupljaju i upravljaju sredstvima namijenjenim osiguravanju zdravstvene zaštite, te su u sklopu svojih nadležnosti između ostaloga odgovorni za ugovaranje bolničke zdravstvene zaštite, prikupljanje i analizu podataka.
Decentralizirana organizacija zdravstvenog sustava u FBiH predstavlja poseban izazov u implementaciji jedinstvenog sustava za klasifikaciju i plaćanje bolničkih zdravstvenih usluga, s obzirom da su odgovornosti plaćanja bolničkih usluga podijeljene između ustanova na federalnom i kantonalnom nivou.
Uloga Federalnog ministarstva zdravstva s obzirom na zakonske nadležnosti u procesu uvođenja DRG sustava za klasifikaciju pacijenata uključuje:
- Suradnju s Ministarstvom civilnih poslova u svrhu organizacije entitetskog pristupa DRG klasifikacijama i njihovom eventualnim izmjenama, kao i pripadajućem programskom rješenju
- Suradnju s kantonalnim institucijama, odnosno Zavodima za zdravstveno osiguranje kako bi se koordiniranim aktivnostima podržalo uvođenje novog modela plaćanja bolnica temeljenog na učinku u cijelom entitetu
- Suradnju s Federalnim zavodom za zdravstveno osiguranje i reosiguranje koji djeluje kao administrator DRG sustava na razini entiteta
- Razvijanje zdravstvenih politika usmjerenih daljnjem poboljšanju učinkovitosti i efikasnosti bolničkog zdravstvenog sustava
- Izgradnju kapaciteta na entitetskoj razini u svrhu daljnjeg unapređenja i održivosti DRG sustava.
Federalni Zavod za zdravstveno osiguranje i reosiguranje upravlja zajedničkim fondom namijenjenim financiranju izdvojenih usluga kao što su posebno skupi lijekovi, implantati, kemoterapija i koje su dostupne osiguranicima u svim kantonima. Popis uključuje zdravstvene usluge koje se pružaju u sklopu stacionarnog liječenja, te su kao takve uključene u vrijednost težinskih koeficijenata za specifične DRG skupine u koje se epizoda liječenja grupira. Plaćanje zdravstvenih usluga koje Federalni Zavod za zdravstveno osiguranje i reosiguranje u potpunosti ili djelomično financira vrši se izravnom uplatom bolnicama u kojima su usluge izvršene na temelju prethodne suglasnosti Zavoda. Uz ovu ulogu, Federalni Zavod za zdravstveno osiguranje i reosiguranje također ima ulogu u sudjelovanju u slijedećim tehničkim aktivnostima implementacije sustava za klasifikaciju pacijenata u FBiH:
- Održavanje i osiguravanje pristupa programskon rješenju za grupiranje epizoda liječenja
- Prikupljanje godišnjih financijskih izvještaja bolnica i izvještaja o radu od strane kantonalnih zavoda za zdravstveno osiguranje.
Kantonalni zavodi zdravstvenog osiguranja odgovorni su za prikupljanje sredstava za zdravstvenu zaštitu na području kantona i ugovaranje zdravstvene zaštite s bolničkim zdravstvenim ustanovama u njihovoj nadležnosti. Oni imaju mogućnost korištenja DRG sustava za klasifikaciju pacijenata u navedenim aktivnostima, kao i pristup programskom rješenju za grupiranje epizoda liječenja čija je dostupnost osigurana od strane Federalnog zavoda za zdravstveno osiguranje i reosiguranje. U načinu korištenja DRG sustava za klasifikaciju pacijenata, kantonalni zavodi za zdravstveno osiguranje mogu razviti svoj model plaćanja bolničkih zdravstvenih usluga koji će odgovarati njihovim lokalnim specifičnostima (broju i vrsti bolnica na području kantona, pojedini kantoni nemaju bolnica na svojem teritoriju). Navedene različitosti uvjetuju da kantonalni zavodi za zdravstveno osiguranje mogu koristiti DRG model u različite svrhe:
- Proces ugovaranja bolničke zdravstvene zaštite ostvariti korištenjem DRG sustava za klasifikaciju pacijenata
- Prikupljati podatke iz bolnica na temelju DRG sustava za klasifikaciju pacijenata kako bi izračunali bolničku aktivnost, s mogućnošću procjene bolničke relativne učinkovitosti
- Obnašajući ulogu kupca zdravstvenih usluga, pratiti izvršenje ugovorenih usluga prema unaprijed dogovorenim pokazateljima
- Poduzimati troškovne studije u bolničkim ustanovama na svojem području, u svrhu određivanja težinskih koeficijenata i jedinične cijene liječenja, te razdvajanje iznosa troška kada u cijeni epizode liječenja sudjeluje Federalni zavod za zdravstveno osiguranje i reosiguranje.
Prednosti korištenja sustava za klasifikaciju pacijenata na kantonalnoj razini
Bez obzira što se sustav za klasifikaciju pacijenata i pravila grupiranja nadograđuju na državnoj i entitetskoj razini, s obzirom na administrativno uređenje kantoni mogu temeljem vlastite inicijative provesti provedbu modela plaćanja na temelju DRG sustava na svojem području, te određene dijelove sustava prilagoditi kako bi odgovarali njihovim posebnim specifičnostima.
Iako postoje značajne razlike u veličini populacije između kantona i broju bolnica koje se nalaze na njihovom području, benefiti od korištenja jedinstvenog sustava za klasifikaciju pacijenata nadilaze provedbene poteškoće uslijed decentralizirane organizacije zdravstvenog sustava.
U slučaju FBIH, klinički centri u većim kantonima pružaju tercijarne i sekundarne zdravstvene usluge (u situacijama kada na području kantona nema kantonalnih i općih bolnica) stanovništvu iz susjednih kantona, koje plaćaju njihovi kantonalni Zavodi za zdravstveno osiguranje. U takvim situacijama poželjno je da se cijene za takve usluge unaprijed utvrde (prospektivni model plaćanja) , a to se može postići kroz jedinstveni sustav za klasifikaciju pacijenata. Jednako tako a u posebnim slučajevima kada zdravstvena usluga nije dostupna na teritoriju Federacije Bosne i Hercegovine osiguranici se upućuju na liječenje u susjedne zemlje koje u većini slučajeva koriste australsku verziju DRG sustava, te je poželjno da nadležni Zavodi za zdravstveno osiguranje imaju izgrađene kapacitete za pregovaranje troškova liječenja i razumijevanje modela plaćanja zdravstvenih usluga, odnosno strukture klasifikacijskog sustava u državi u koju se osiguranik upućuje na liječenje.
Jednako tako , važno je da kantonalni zavodi za zdravstveno osiguranje uspostave sistem koji će omogućiti da zdravstvena uluga pružena na području kantona njihovim osiguranicima i osiguranicima iz drugih kantona bude efikasna u smislu troškovne učinkovitosti i da zadovoljava standarde kvalitete.
Dok bi kantonalni zavodi trebali kontinuirano raditi na razvijanju kapaciteta u implementaciji DRG sustava temeljem podataka objavljenih u literaturi postoje tri područja na koja bi se trebala obratiti posebna pažnja
.
- Unapređenje šifriranja epizoda liječenja – Specifičnost i točnost podataka koji se odnose na epizodu liječenja su ključni element kojim se mjeri uspješnost modela plaćanja na temelju DRG sustava za klasifikaciju pacijenata. Unapređenje šifriranja epizoda liječenja počiva na redovitim obukama osoblja uključenog u prikupljanje i opis podataka koji se odnose na epizodu liječenja, dostupnosti vanjskih servisa za pomoć osoblju tijekom radnog vremena (telefonska, online podrška), objavljivanje periodičkih izvješča o bolničkoj aktvivnosti na temelju prikupljenih podataka, redovitom kontrolom dostavljenih bolničkih podataka o aktivnosti.
- Financijsko upravljanje i izračun troškova – Potrebno je da obje ugovorne strane (Zavodi i bolnice) razumiju troškovnu strukturu pružene zdravstvene zaštite. Određivanje cijena DRG-a skupina treba se temeljiti na standardiziranom pristupu financijskom upravljanju i računovodstvu koji će uključivati standardiziranu metodologiju za vođenje troška prema definiranim troškovnim centrima u bolnici. Na samom početku uvođenja DRG sustava potrebno je provesti osnovne troškovne studije i nastaviti tijekom vremena sa složenijim metodama praćenja troška po pacijentu u svrhu što preciznijeg određivanja jedinične cijene i odgovarajućih težinskih koeficijenata. Studija obračuna troškova FBIH svojom metodologijom treba omogućiti razlikovanje financiranja zdravstvenih usluga koje osigurava Federalni Zavod za zdravstveno osiguranje i reosiguranje i kantonalni zavodi.
- Uvođenje ugovaranja temeljenog na učinku – Unapređenje učinkovitosti bolničkog sektora podrazumijeva strateški pristup koji uključuje implementaciju modela ugovaranja između zavoda i bolnica na principima mjerenja učinka i upravljanja rizikom. U slučaju plaćanja bolničkih zdravstvenih usluga na temelju DRG modela za klasifikaciju pacijenata, ugovori trebaju sadržavati podatke o planiranoj ukupnoj godišnjoj bolničkoj aktivnosti, utvrđenoj jediničnoj cijeni i težinskim koeficijentima, te indikatore za izračun učinkovitosti i kvalitete pruženih zdravstvenih usluga.