Model plaćanja bolničkih usluga na temelju sustava za klasifikaciju pacijenata (primjerice DRG sustava) osmišljen je da: mjeri bolničku aktivnost i učinak, doprinosi unapređenju bolničke efikasnosti međusobnim uspoređivanjem bolnica, djeluje na ključne dionike u procesu pružanja bolničke skrbi u cilju rasta produktivnosti, transparentno alocira limitirana sredstva namijenjena bolničkoj zdravstvenoj zaštiti i pruža općenitu podršku u cilju postizanja financijske održivosti zdravstvenog sustava u cijelosti.
Puna realizacija navedenih aktivnosti moguća je izgradnjom svih temeljnih komponenti modela koje će osigurati da sustav klasifikacije pacijenata postane jedinična mjera aktivnosti bolnica na temelju koje je moguće plaćanje za izvršene aktivnosti.
Temeljni elementi modela za plaćanje bolničkih usluga na temelju DRG sustava
Sustav klasifikacije pacijenata (eng. Patient Classification System)
Prvi i ključni temeljni blok modela plaćanja bolničkih usluga je odabir sustava za klasifikaciju pacijenata. Ovisno o strukturi, sustav za klasifikaciju pacijenata osigurava da su pacijenti slične kliničke slike i potrošnje resursa svrstani u iste kategorije. Umjesto fokusiranja na pojedinačne zdravstvene usluge pružene tijekom epizode liječenja, sustav za klasifikaciju pacijenata mjeri bolničku aktivnost u agregiranom obliku korištenjem pojedinačnih DRG grupa kao jedinica proizvodnje.
U većini međunarodnih zdarvstvenh sustava koristi se niz varijanti sustava za klasifikaciju pacijenata, te iako svi kao ulazne parametre koriste podatke iz kliničke dokumentacije pacijenta, pravila grupiranja se umnogome razlikuju. Poput mnogih europskih država BIH se odlučila za australsku verziju sustava za klasifikaciju pacijenata (AR-DRG verzija 5.2), te je sukladno sadržaju licence osigurano korištenje relevantne dokumentacije (šifrarnici dijagnoza, postupaka i standardi za šifriranje).
Prikupljanje i analiza podataka
Učinkovitost modela plaćanja na temelju DRG sustava u postizanju ciljeva ovisi o točnosti i opsežnosti prikupljenih podataka iz bolničkih ustanova. Važno je da su sve stacionarne epizode liječenja šifrirane, te da je šifriranje izvršeno sukladno pravilima. Ulazni set podataka za svaku epizodu liječenja uključuje:
- administrativne podatke za utvrđivanje identiteta pacijenta, status osiguranja;
- demografske podatke kao što su spol i starost;
- kliničke podatke kao što su glavna dijagnoza, dodatne dijagnoze, dijagnostičko-terapijski postupci i tjelesna težina prilikom prijema u slučaju novorođenčadi. Klinički podatci dobivaju se iz povijesti bolesti pacijenata, te je kvaliteta kliničke dokumentacije od presudnog značaja za postizanje optimalne kvalitete šifriranja, ali s druge strane klinička dokumentacija je i osnova na temelju koje se utvrđuje vjerodostojnost šifriranja od strane kupca zdravstvenih usluga.
Šifrirane epizode liječenja obrađuju se u programskom rješenju DRG grouper, koji na temelju ulaznih varijabli svrstava epizodu liječenja u završnu DRG grupu. Taj korak omogućuje izračun bolničke aktivnosti unutar promatranog razdoblja koja postaje osnova na temelju koje će se vršiti plaćanja. Svaka netočnost u podatcima unesenim u programsko rješenje za grupiranje rezultirat će u netočnim osnovama za plaćanje i buduće utvrđivanje bolničkog budžeta.
Proces određivanja cijene bolničkih usluga
Treća temeljna sastavnica modela za plaćanje bolničkih usluga odnosi se na proces određivanja cijena bolničkih usluga koji ima za cilj osigurati pravičnu nadoknadu za generirane troškove nastale tijekom pružanja zdravstvene skrbi.
U procesu uvođenja modela plaćanja na temelju aktivnosti uobičajeno ja da zdravstveni sustavi koji se odluče na uvoz provjerenog klasifikacijskog sustava (primjerice AR-DRG) ,inicijalno počnu koristiti težinske koeficijente iz države odakle potječe klasifikacijski sustav. Težinski koeficijenti za svaku AR-DRG grupu izraženi su kao relativni omjeri prosječnog troška svih epizoda liječenja u toj skupini u odnosu na jediničnu cijenu liječenja prosječnog akutnog pacijenta. Primjerice AR-DRG skupina kojoj je dodijeljen težinski keoficijent 2 je u prosjeku dva puta skuplja u odnosu na AR-DRG skupinu čije je vrijednost težinskog koefijenta 1. Kirurške AR-DRG skupine u pravilu imaju veće težinske koeficijente.
Kako bi se težinski koeficijenti pretvorili u stvarne cijene AR-DRG grupa, težinski koeficijenti utvrđeni za svaku AR-DRG skupinu množe se s osnovnom jediničnom cijenom, što je po definiciji cijena liječanja utvrđena za prosječnog akutnog pacijenta i njoj je dodijeljen težinski koeficijent 1.
Ugovaranje i plaćanje bolničkih usluga
Posljednja aktivnost u procesu uvođenja modela plaćanja bolničkih usluga na temelju sustava klasifikacije pacijenata je zaključivanje ugovara koji između ostalog sadrže cijene DRG grupa i formulu plaćanja na temelju koje će se mjeriti bolnička aktivnost (ograničavanje volumena, utvrđivanje budžeta, praćenje kvalitete itd).
Uvođenje modela plaćanja prema aktivnosti je proces koji ima ne samo svoje vremensko trajanje već i specifične faze kojima je cilj ostaviti dovoljno vremena bolničkim ustanovama da se prilagode novim principima poslovanja. Međunarodna iskustva dokumentiraju nužnost pridržavanja bolničke proizvodnje u unaprijed utvrđenim financijskim okvirima, i u takvom sustavu svaka proizvodnja van utvrđenog financijskog volumena moguća je jedino uz prethodnu suglasnost kupca zdravstvenih usluga.
Uvođenje modela plaćanja za stacionarno bolničko liječenje na temelju sustava za klasifikaciju pacijenata nužno je integrirati u model plaćanja bolnica u cijelosti (komplementarnost s formulom plaćanja ostalih segmenata bolničke skrbi) kako bi se stvorili preduvjeti za unapređenje efikasnosti i kvalitete zdravstvene skrbi.