Nakon što se početno implementira u svom osnovnom obliku, model plaćanja bolničkih zdravstvenih usluga na temelju sustava međusobno povezanih dijagnoza trebao bi se s vremenom nadograđivati kako bi slijedio promjene u kliničkoj praksi, te time osigurao i točno mjerenje bolničke aktivnosti. Međutim, prije nego što dođe do takve nadogradnje, važno je da implementirani sustavi plaćanja budu dobro utemeljeni i da mogu pokazati da su prisutni poticaji namijenjeni poboljšanju učinka djelotvorni.
Da bi nadogradnja formule plaćanja ostvarila predmnijevani učinak, neophodna je dostupnosr pouzdanih podataka o bolničkim aktivnostima i generiranim troškovima čime će eventualni nedostaci postojećih klasifikacijskih sustava i metoda plaćanja postati evidentni, a samim time i predmet korektivnih radnji.
U nastavku su prikazane različite aktivnosti koje se mogu provesti u svrhu nadogradnje formule plaćanja bolničkih zdravstvenih usluga, prije svega uvođenje novih varijabli i koeficijenata prilagodbe.
Prilagodba formule plaćanja s obzirom na trajanje hospitalizacije
Epizode liječenja u kategoriji iznimki su slučajevi s atipično dugim ili kratkim trajanjem hospitalizacije za određenu dijagnostičko-terapijsku grupu i s obzirom da su takve epizode liječenja prisutne u svim zdravstvenim sustavima, u cilju osiguranja jednakosti i pravičnosti plaćanja, kao i zaštite bolnica koje su u većem postotku osiguravaju skrb pacijentima zahtjevnije kliničke slike, nužna je prilagodba formule plaćanja u ovakvim situacijama.
Međutim, metodologija i model plaćanja epizoda liječenja koje pripadaju skupini kategorije iznimki mora biti pažljivo osmišljen, budući da dodatna plaćanja mogu kreirati negativne efekte na unapređenje efikasnosti (nepotrebno skraćivanje ili produživanje bolničkog liječenja).
Politika plaćanja za epizode liječenja u kategoriji iznimki mora prvo definirati kriterije po kojima epizoda liječenja odstupa od prosječne, kao i model za prilagodbu formule plaćanja po kojem će ti slučajevi biti plaćeni. Definiranje epizoda liječenja u kategoriji iznimki počinje određivanjem graničnih vrijednosti trajanja hospitalizacije za svaku dijagnostičko- terapijsku skupinu na temelju koji će epizoda liječenja biti prepoznata kao uobičajena ili kategoriji iznimki što ju čini prihvatljivom za dodatna plaćanja. Svaka dijagnostičko terapijska skupina ima barem jednu graničnu vrijednost (najčešće za dugotrajne hospitalizacije), a neki mogu imati graničnu vrijednost za kratkotrajne hospitalizacije.
Granične vrijednosti se definiraju na temelju izračuna vrijednosti standardne devijacije trajanja hospitalizacije za svaku od promatranih dijagnostičko terapijskih skupina.
Slika 1 prikazuje vrijednosti standardnih devijacija koje se mogu koristiti kao granične vrijednosti. U Australiji, na primjer, pojedine regije definiraju trim točke na vrijednost od dvije standardne devijacije iznad ili ispod prosječnih vrijednosti trajanja hospitalizacije, dok druge regije definiraju trim točku kao trostruku prosječnu duljinu boravka za specifičnu dijagnostičko terapijsku grupu.
Slika 1: Standardna devijacija koja pokazuje postotak slučajeva na svakoj potencijalnoj graničnoj vrijednosti u odnosu na trajanje hospitalizacije
Postoje različite opcije za model plaćanja za epizode liječenja u ketegoriji iznimki, ali najčešći pristup je plaćanje po danu bolničkog liječenja u razdoblju nakon što je trajanje hospitalizacije dosegnulo granične vrijednosti. Sukladno ovom modelu, epizoda liječenja je plaćena po utvrđenoj cijeni za dijagnostičko terapijsku skupinu plus dodatno plaćanje po danu bolničkog liječenja za svaki dan nakon utvrđenog trim dana za tu skupinu.
Smanjenje prosječne duljine boravka i podrška razvoju dnevnih bolnica
Ekonomska teorija predviđa da će bolnice biti motivirane proširiti aktivnost u segmentima svoje djelatnosti za područja u kojima cijena usluga premašuje generirane troškove i minimizirati aktivnost u područjima u kojima s obzirom na cijenu i generirane troškove ostvaruju gubitke. Drugim riječima, model plaćanja bolnica trebao bi potaknuti bolnički menadžement u iznalaženje učinkovitijih procesa pružanja zdravstvene skrbi i razvoj strategija usmjerenih na smanjenja troškova kako bi se generirao pozitivan omjer između cijene i troška liječenja.
Jedan od prepoznatih načina za smanjenje troškova je smanjenje duljine boravka što je važan segment u troškovnoj strukturi epizode liječenja. Za neke pacijente s obzirom na njihovu kliničku sliku moguće je potrebnu zdravstvenu uslugu pružiti u sklopu dnevne bolnice.
Jedan od načina da se bolnice potaknu da povećaju broj epizoda liječenja u sklopu dnevne bolnice je uvrštavanje koeficijenta prilagodbe u formuli plaćanja koji se odnosi na jednodnevne hospitalizacije. Primjer iz Engleske prikazan u Tablici 1 navodi čitavi niz kliničkih stanja za koja bolnica dobiva dodatna plaćanja ukoliko se pacijent prima i otpušta istog dana, uz pretpostavku da klinička slika to dopušta.
Tablica 1: Klinička stanja za koja se ostvaruju dodata plaćanja ukoliko se radi o jednodnevnim hospitalizacijama
| Kolecistektomija Jednostavna mastektomija Određivanje i ekscizija sentinel čvorova Operacije za liječenje ženske inkontinencije Endoskopska resekcija prostate Laserska resekcija prostate Popravak hernije Terapijska artroskopija ramena Operacije čukljeva Fasciektomija Tonzilektomija | Operativni zahvat zbog uklanjanja devijacije septuma Timpanoplastika Epileptički napadaj Akutna glavobolja Astma Infekcije donjeg respiratornog trakta bez KOPB-a Plućna embolija Bol u prsima Prijelomi koji ne zahtijevaju fiksaciju Celulitis Kamenci u urinarnom traktu | Duboka venska tromboza Namjerno samoozljeđivanje Padovi uključujući sinkopu ili kolaps Upala pluća (izvanbolnička) Poremećaji srčanog ritma Manje ozljeda glave Frakture pubične kosti povezane s niskim rizikom Retencija urina Anemija Bol u trbuhu |
Šira primjena jednodnevnih hospitalizacija u financijskom je interesu zdravstvenog sustava jer bolnice svoju ostvarenu dobit investiraju u ulaganja u objekte dnevnih bolnica, što povratno vodi do povećanja udjela pacijenata koji se liječe kroz taj segment zdravstvene zaštite. Istodobno zdravstveni sustav štedi novac budući da su utvrđeni iznosi bonusa za jednodnevne hospitalizacije manji nego što bi bio generirani trošak da je pacijent ostao u bolnici tijekom noći.
Poboljšanje učinkovitosti bolnica primjenom tehnoloških inovacija
Zdravstvena skrb stalno postaje tehnološki složenija i kako nove tehnike liječenja postaju dostupne u zdravstvenim sustavima, potrebno je uzeti u obzir cijenu njihove primjene u svakodnevnoj praksi. Iako nova tehnologija pruža stvarnu dobit u smislu ranijeg potvrđivanja dijagnoze i/ili poboljšanja ishoda liječenja, ona je često skupa, a njeno odobravanje obično počiva na rezultatima procesa za procjenu zdravstvenih tehnologija (eng. Health Technology Assesment) kroz koji se provodi sustavna evaluacija tehnologije s obzirom na ekonomsku dimenziju.
Da bi bila ekonomski opravdana, uvođenje nove tehnologije u procesu pružanja bolničke skrbi trebalo bi rezultirati povećanjem učinkovitosti koje će biti vidljivo u formuli plaćanja bolničkih zdravstvenih usluga. Model financiranja koji počiva na unaprijed utvrđenom maksimalnom iznosu sredstava za bolničku skrb, primjenu tehnoloških inovacija može dvojako podržati.
Prvi pristup je kroz dodatni budžet namijenjen za ulaganja u tehnologiju koji, iako osigurava financiranje, ne potiče bolnice na neracionalno ponašanje u njihovim poslovnim planovima koja mogu rezultirati neprikladnom primjenom novih tehnoloških dostignuća.
Druga metoda osmišljena je tako da rizik primjene, odnosno unaprijeđenje tehnologije u procesu pružanja zdravstvenih usluga prenese na bolnice. Temelji se na načelu da je trošak primjene tehnologije u procesu bolničke skrbi već uključen u bolnički prihod kroz cijenu dijagnostičko-terapijske skupine u sklopu koje se predmetna tehnologija koristi, pod uvjetom da bolnice unaprijede učinkovitost temeljem primjene novog pristupa liječenju. Slijedom toga, kupac zdravstvenih usluga prilagodbom formula plaćanja na način da u istu uvrsti faktor unapređenja efikasnosti zbog primjene nove tehnologije, može zaštititi svoja inicijalna ulaganja.