Uobičajena je praksa da nakon uvođenja modela plaćanja bolničkih usluga na remelju DRG klasifikacijskog sustava, kupac zdravstvenih usluga (nadležna osiguravateljska institucija) provjerava točnost šifriranja epizoda liječenja, budući da se na temelju iste generiraju podatci o bolničkoj aktivnosti koja je osnova za plaćanje. Proces analize točnosti šifriranja zasniva se na usporedbi kliničke dokumentacije i šifriranih podataka, čime se direktno potvrđuje da izvršena plaćanja prema DRG klasifikacijskom sustavu odražavaju stvarnu razinu bolničke aktivnosti.
Program revizije trebao bi uključivati dva različita pristupa. Prvi pristup je, usporedba casemix indeksa promatranih bolničkih ustanova, te analiza distribucije kompleksnosti na razini pridruženih DRG grupa (eng, Adjacent Diagnosis Related Groups). Drugi pristup je revizija kvalitete šifriranja na temelju uvida u kliničku dokumentaciju za specifične DRG grupe kod kojih postoji objektivna sumnja za diskrepancu između kliničke dokumentacije i opisa epizode liječenja na temelju šifirarnika bolesti i dijagnostičko terapijskih intervencija.
Usporedbe bolničkih ustanova na temelju DRG podataka
Usporedba bolnica na temelju DRG podataka omogućava analizu aktivnosti bolnica na temelju različitih parametara. Važno je napomenuti da je u procesu analize potrebno izvršiti određene pripremne aktivnosti poput grupiranja bolnica u srodne kategorije: po specijalnosti, tipu zdravstvene zaštite koje pružaju ili drugim kriterijima koji se odnose na lokalnu specifičnost.
Casemix- indikator za usporedbu kliničke kompleksnosti epizoda epizoda liječenja
Casemix indeks je parameter koji prikazuje kompleksnost kliničke slike prosječnog akutnog pacijenta tijekom promatranog razdoblja. Veće vrijednosti casemix-a znače da je bolnica liječila kompleksnije slučajeve, te primjerice tercijarne ustanove u pravilu imaju veće vrijednosti casemix-a od ustanova na sekundarnom nivou. Casemix vrijednosti bi trebale biti približno jednake u ustanovama sličnog tipa.
CMI bolnica = ∑ DRG-a (Broj slučajeva u svakoj DRG x DRG težinski koeficijent)/ Broj bolnica
Casemix pojedine bolnice se može usporediti s prosječnom vrijednosti casemix indeksa svih promatranih bolnica u grupi, te ukoliko vrijednost casemix-a promatrane bolnica značajno odstupa (p<0,05) moguće je provjeriti razlog. Općenito, usporedbe vrijednosti casemix-a služe samo kao pokazatelj mogućih problema šifriranja stacionarnih epizoda liječenja, i ne bi se same po sebi trebale koristiti za donošenje konačnih zaključaka.
Usporedba distribucije kompleksnosti epizoda liječenja unutar pridruženih DRG grupa
Usporedba distribucije kompleksnosti epizoda liječenja unutar pridruženih DRG grupa omogućuje analizu kompleksnosti između promatranih bolnica za specifičnu DRG grupu. Analiza se usredotočuje na one ADRG-e grupe u kojima bilježenje dodatnih dijagnoza ili drugih varijabli koje utječu na kompleksnost kliničke slike (dob pacijenta, trajanje hospitalizacije) može utjecati na stupanj kliničke složenosti dodijeljen pojedinim epizodama liječenja. Ocjena razine kompleksnosti ADRG-a mjeri se postotkom svake DRG grupe unutar ADRG-a (primjerice B70A, B70B, B70C i B70D) i izračunava se dijeljenjem broja slučajeva za svaku pojedinačnu grupu s ukupnim brojem slučajeva unutar promatrane ADRG-a grupe ( na primjer broj slučajeva B70A podijeljen s ukupnim brojem epizoda liječenja koje su svrstane u grupu B70).
Ako se utvrdi da distribucija kompleksnosti za promatranu ADRG-a u statistički značajno odstupa od prosječne distribucije kompleksnosti za promatranu ADRG-a u svim bolnicama potrebno je uvidom u kliničku dokumentaciju utvrditi da li postoji odstupanje s obzirom na rezultate šifriranja.
Revizija kodiranja na temelju medicinske dokumentacije
U ovoj reviziji, reprezentativni uzorak epizoda liječenja je predmet ponovnog šifriranja od strane neovisnog revizora, i cilj ovakvih revizija je utvrditi postoji li razlika između načina šifriranja bolničke ustanove i neovisne revizije.
Revizija se provodi na način “slijepog” ponovnog kodiranja pri čemu revizor pregledava kliničku dokumentaciju bez uvida u inicijalno šifriranje od strane bolničke ustanove. Ponovno kodirani slučajevi se zatim grupiraju, te se vrši uspredba s rezultatima grupiranja na temelju inicijalnog šifriranja bolničkog osoblja. O svim uočenim razlikama treba razgovarati u bolnici između revizora i odgovornog osoblja za šifriranje. Sve sporne nepodudarnosti mogu se uputiti neovisnoj agenciji koje je angažirana za rješavanje takvih slučajeva. Po završetku svake revizije, potrebno je pripremiti izvještaj s rezultatima revizije koji će biti potpisan od strane predstavnika bolničke ustanove.
Predmet revizije bi trebale biti sve stacionarne aktivnosti, uz isključivanje DGR grupa u kojima je rizik od pogrešnog kodiranja neznatan, kao što su kemoterapija, radioterapija, bubrežna dijaliza. Također se na početku može razmotriti odabir ADRG-ova za koje je usporedna analiza pokazala značajne različitosti između promatranih bolnica.
Medicinska dokumentacija se može pregledavati u svrhu procjene slijedećih parametara:
- poštivanje kriterija za prijem – usporedba s protokolom o prijemu na akutno stacionarno liječenje
- klinička potkrijepljenost podataka koji su upotrijebljeni za opisivanje epizode liječenja – dokumentacija u medicinskom kartonu pacijenta treba odgovarati popisu dijagnoze i dijagnostičko terapijskih postupaka koji su korišteni za šifriranje epizode liječenja
- kompletnost i točnost dokumentacije hitne službe
- točnost šifriranja epizoda liječenja (dodjela šifri mora biti u skladu s trenutnim standardima za šifriranje epizoda liječenja):
Provedena revizija može utvrditi probleme šifriranja i odstupanja zbog sljedećih razloga:
1 Šifriranje suprotno standardima kodiranja
2 Upotrijebljena šifra ne zadovoljava kriterije za dodatnu dijagnozu
3 Upotrijebljena šifra nema uporište u kliničkoj dokumentaciji
4 Pogreška u transkripciji – uneseno pogrešno slovo/broj
5 Nepotpuna klinička dokumentacija u vrijeme šifriranja epizode liječenja
6 Nedostatak specifičnosti – dostupna je specifičnija šifra
7 Specifičnost upotrijebljene šifre nije potkrijepljena medicinskom dokumentacijom
8 Nedosljedna medicinska dokumentacija
9 Nepoštivanje lokalnih specifičnosti šifriranja (primjena lokalnih standarda)
10 Pogreška u situacijama kada je nužno primijeniti dualno kodiranje, npr. bodež i zvjezdica
11 Izostavljanje šifre – propuštanje šifriranja dijagnoza i postupaka dostupnih u kliničkoj dokumentaciji
12 Administrativni podaci korišteni prilikom opisivanja epizode liječenja ne odgovaraju kliničkoj dokumentaciji.