Proces određivanja cijena za grupe međusobno povezanih dijagnoza (DRG grupe)
Plaćanje bolničkih usluga korištenjem DRG sustava za klasifikaciju akutnih pacijenata zahtijeva određivanje cijene za svaku pojedinačnu DRG grupu na temelju kojih će se mjeriti i plaćati stacionarna bolnička aktivnost.
Razlika između “troška” i “cijene” zdravstvene usluge je u tome da trošak zdravstvene usluge predstavlja iznos resursa utrošenih od strane bolničke ustanove u procesu pružanja zdravstvene usluge, dok je cijena iznos koji je utvrđen od strane kupca zdravstvenih usluga.
U javno zdravstvenim sustavima, cijene pojedinaćnih DRG grupa utvrđene su u skladu s dostupnim zdravstvenim budžetom i uz analizu utvrđenih troškova na razini pojedinačnih bolničkih ustanova. Cijena za pojedinačnu DRG grupu definirana je kao umnožak težinskog koeficijenta (dodijeljenog toj grupi) i jedinične cijene.
Iznos jedinične cijene je uobičajeno određen dijeljenjem dostupnog budžeta za stacionarne usluge s očekivanom DRG aktivnošću prilagođenom prema težinskim koeficijentima za sve bolnice s kojima je kupac u ugovornom odnosu. Sukladno prikazu slijedeće formule, vidljivo je da je na ovaj način i dostupni budžet kao i ukupna bolnička proizvodnja unutar planiranih vrijednosti.
Prema postavkama modela plaćanja prema aktivnosti, jedinična cijena je cijena plaćena za liječenje prosječnog akutnog pacijenta i sukladno tome i vrijednost težinskog koeficijenta je „1” .
Metodologija utvrđivanja bolničkog budžeta
Metoda za određivanje vrijednosti budžeta pojedinačne bolničke ustanove unutar cjelokupnog bolničkog budžeta kupca za sve ustanove u literaturi se naziva metodom “udjela u budžetu” U skladu s pristupom, bolnicama se dodjeljuje dio ukupnog budžeta kupca za za stacionarnu bolničku skrb u skladu s njihovom utvrđenom razinom aktivnosti koja se izražava kao bolnička aktivnost prilagođena prema kompleksnosti kliničke slike.
Inicijalni bolnički budžeti utvrđeni na početku implementacije modela plaćanja prema DRG klasifikacijskom sustavu obično su definirani prema povijesnim (dotadašnjim) bolničkim budžetima i podatcima o aktivnosti, u svrhu neometanog odvijanja bolničkih aktivnosti koji bi mogao biti narušen zbog iznenadnih budžetskih varijacija. Kako napreduje implementacija modela plaćanja zasnovanog na DRG grupama uz definirani vremenski okvir za prilagodbu bolnica, povećava se udio plaćanja koji se temelji na njihovoj izmjerenoj aktivnosti prema DRG grupama, što uvjetuje da bolnice postaju efikasnije na način da troškove svoje proizvodnje usklade s vrijednostima jedinične cijene i dodijeljenih težinskih koeficijenata. Uspješnost prilagođavanja i efikasnija izvedba, rezultirat će mogućnostima bolničkih ustanova da posluju unutar dodijeljenog budžeta, a u suprotnom iskazivati će gubitak.
Bolnička aktivnost prilagođena prema kompleksnosti kao indikator za usporedbu efikasnosti
DRG podatci mogu se koristiti za usporedbu efikasnosti između bolnica na način da se kao mjerilo efikasnosti promatra odnos između bolničke aktivnosti prilagođene prema kompleksnosti i generiranog troška bolničke ustanove.
Pokazatelj učinkovitosti bolnica izražen preko DRG aktivnosti označen je kao Trošak epizode liječenja prilagođen prema kompleksnosti. On se računa na način da se ukupni trošak bolnice nastao u procesu pružanja stacionarne zdravstvene skrbi podijeli s ukupnom bolničkom aktivnošću prilagođenom prema kompleksnosti, kako je prikazano slijedećom formulom.
Primjer izračuna troška epizode liječenja prilagođenog prema kompleksnosti prikazan je u Tablici iz koje je vidljivo da je između 4 bolnice najefikasnija bolnica A s obzirom na najnižu vrijednost troška epizode liječenja u iznosu od 875 KM. Najmanje efikasna bolnica u skupini je bolnica B koja ima najveći trošak epizode liječenja u iznosu od 1188 KM. Temeljem prikazanih rezultata u Tablici može se uočiti da ne postoji povezanost između Troška po epizodi liječenja i Troška epizode liječenja prilagođenog prema kompleksnosti, budući da najmanje efikasna bolnica B ima najniži trošak po epizodi liječenja.
| Bolnica | Broj epizoda liječenja | Bolnička aktivnost prilagođena po kompleksnosti | Casemix indeks (CMI) | Bolnički troškovi (KM) | Trošak po epizodi liječenja (KM) | Trošak epizode liječenja prilagođen po kompleksnosti (KM) |
| A | 20.000 | 24.000 | 1.2 | 21.000.000 | 1050 | 875 |
| B | 9.000 | 7.200 | 0,8 | 8,550,000 | 950 | 1188 |
| C | 15.000 | 13.500 | 0,9 | 15.000.000 | 1000 | 1111 |
| D | 35.000 | 45.500 | 1.3 | 42.000.000 | 1200 | 923 |
Nadalje, ukoliko bismo u razmatranje uključili jediničnu cijenu u iznosu od 1000 KM, vidljivo je da bolnice A i D posluju s profitom budući da je njihova cijena proizvodnje epizode liječenja prilagođene po kompleksnosti niža od jedinične cijene (< 1000 KM). S druge strane bolnice B i C u svojem poslovanju iskazuju gubitak, budući da je njihova cijena proizvodnje epizode liječenja prilagođene prema kompleksnosti veća od jedinične cijene. To je ujedno poruka menadžmentu bolničkih ustanova B i C o nužnosti traženja rješenja kojima bi se reducirali operativni troškovi, budući da je to moguće prema rezultatima poslovanja drugih dviju bolnica.