Plaćanje bolničkh zdravstvenih usluga na temelju DRG sustava za klasifikaciju pacijenata koristi se za usluge pružene tijekom stacionarnog liječenja, dok se za ostale vrste zdravstvenih usluga koriste drugi modeli. Shodno tome bolnički budžet podijeljen je u nekoliko kategorija, ovisno o tipu zdravstvenih usluga koje ustanova pruža i stoga je za svaku od primjenjenih metoda plaćanja nužno osigurati da svojim postavkama osigurava pravičnost u plaćanju i potiče efikasnost zdravstvenih ustanova.
Podjela bolničkih zdravstvenih usluga
Specijalističko konzilijarna zdravstvena zaštita: Specijalističko konzilijarnazdravstvena zaštita obuhvaća složenije mjere i postupke u pogledu prevencije, dijagnosticiranja, liječenja bolesti i ozljeda, te općenito uključuje uključuje konzultacije, dijagnostiku i manje zahvate.
Hitna medicina: Pružanje zdravstvenih usluga u sklopu djelatnosti hitne medicine odvija se u okruženju u kojem posjet pacijenta ustanovi nije unaprijed zakazana, i zdravstvena usluga se pruža u sklopu ambulatnog liječenja. Za plaćanje zdravstvenih usluga pruženih u sklopu djelatnosti hitne medicine koristi se izdvojeni budžet i modeli plaćanja uključuju plaćanje po usluzi, plaćanje po epizodi liječenja (ambulatorni DRG) ili kombinaciju navedenih metoda. Ukoliko se nakon obrade u službi hitne pomoći pacijent prima na stacionarno liječenje, onda se epizoda liječenja u hitnoj pomoći pridodaje stacionarnoj epizodi liječenja uz određene prilagodbe plaćanja (dodatak na težinski koeficijent ovisno o okolnostima prijema).
Stacionarna bolnička skrb : Stacionarno bolničko liječenje plaća se prema DRG sustavu za klasifikaciju pacijenata, te se odnosi na pacijente koji se primaju u bolnicu na temelju unaprijed zakazanog prijema, ili se primaju putem djelatnosti hitne medicine zbog potrebe liječenja poremećaja koja mogu dovosti do daljnjeg pogoršanja njihova zdravstvenog stanja ili smrti.
Jednodnevne hospitalizacije: Radi seo vrsti zdravstvene usluge koja zbog svoje složenosti zahtijeva prijem u bolnicu, ali se pacijent otpušta tijekom istog dana budući da je to klinički primjereno.
Intenzivna njega : Intenzivna njega je skrb koja se pruža u akutnim bolnicama za pacijente s ekstremnim rizikom od daljnjeg pogoršanja kliničke slike ili smrti. Pruža se u namjenski izgrađenim odjelima s odgovarajućom opremom (npr. za praćenje vitalnih parametara ili pružanje mehaničke ventilacije) u kojima su usluge obavljene od strane specijaliziranog kliničkog osoblja. Troškovi intenzivne njege u pravilu su uključeni u plaćanja za većinu DRG grupa, uz postojanje koeficijenta prilagodbe za specifične DRG grupe sukladno podacima nacionalnih troškovnih studija.
Stacionarna rehabilitacija : Stacionarna rehabilitacijska skrb u bolnici pruža se primljenom pacijentu koji ima utvrđen deficit u fizičkoj, socijalnoj ili psihološkoj funkciji, a postoji potencijal za poboljšanje funkcioniranja ili prilagodbu deficitu temeljem kliničke slike. . Uglavnom, takva se skrb može pružiti u neakutnim bolničkim uvjetima, osim ukoliko na temelju kliničkih pokazatelja postoji stalna potreba za akutnom skrbi . Ako se pacijentu pruža stacionarno liječenje zbog akutnog stanja, tada se epizoda liječenja treba promatrati kao akutna bolnička čak i ako postoji element zdravstvene usluge koji uključuje rehabilitaciju. Međutim, u pravilu se može reći da je rehabilitacija započela kada je primarna odgovornost za liječenje pacijenta dodijeljena rehabilitacijskom timu – koji obično uključuje specijalistu fizikalne medicine i rehabilitacije.
Stacionarna palijativna skrb : Bolnička palijativna skrb pruža se primljenom pacijentu koji ima aktivnu i progresivnu bolest bez izgleda za izlječenje. Pacijentu je potrebna skrb koja ima za cilj osigurati odgovarajuću kvalitetu života – uzimajući u obzir pacijentove fizičke, psihičke, emocionalne i duhovne potrebe. Ponekad je pacijentu na palijativnom liječenju potrebna i značajna akutna skrb kako bi se ublažili simptomi osnovne bolesti, ali ako to nije slučaj, skrb se pruža na odjeljenjima za palijativno liječenje (bolnice za produženo liječenje i kroničnu zdravstvenu zaštitu).
Stacionarna psihijatrijska skrb: Bolesnici s simptomima akutnih ili kroničnih psihijatrijskih bolesti, liječe se kao bolnički pacijenti u akutnim bolnicama i epizode liječenja se plaćaju putem sustava za klasifikaciju pacijenata ( DRG ili sustavi za klasifikaciju mentalnih poremećaja). Međutim, ukoliko klinički status pacijenta ne zahtijeva akutno liječenje, skrb se može pružati kroz djelatnosti izvan akutnog bolničkog liječenja, što podrazumijeva i različite modele plaćanja (Centri za mentalno zdravlje).
Modeli plaćanja zdravstvenih usluga
Bolnička skrb koja se pruža u akutnim stacionarnim uvjetima generira značajnu potrošnju dostupnih financijskih sredstava, te bi u svrhu postizanja optimalne kontrole nad troškovima prijem trebao biti definiran u skladu s kriterijima za prijem na bolničko liječenje (eng. Admission Evaluation Protocols). Iako je važno upravljati procesom prijema, pozornost treba posvetiti i pravovremenom otpuštanju pacijenata i u situacijama kada to klinička slika dopušta pacijenta treba premjestiti na liječenje u sklopu ostalih neakutnih segmenata zdravstvene zaštite.
Slika 1 opisuje različite segmente bolničkog liječenja i granice između različitih nivoa zdravstvene zaštite, što podrazumijeva i različite modele plaćanja zdravstvenih usluga. Zasjenjeni segment na slici označava bolničko okruženje akutne skrbi u kojem se sustav za klasifikaciju pacijenata na temelju DRG modela, koristi za mjerenje učinka i plaćanja bolnica. Ova kategorija plaćanja podijeljena je na višednevne i jednodnevne hospitalizacije, budući da se oba modaliteta liječenja mogu pratiti i platiti putem DRG sustava (jednodnevna kirurgija zbog katarakte, endoskopski postupci u sklopu jednodnevnog liječenja).
Slika 1. Podjela na metode plaćanja sukladno različitim tipovima zdravstvene zaštite
Različite varijante DRG klasifikacijskog sustava imaju različita pravila o tome što je istodnevni prijem u bolnicu i koji se postupak može osigurati u ambulantnim uvjetima, poput dijalize ili odgovarajućih dijagnostičkih intervencija, te je važno je da se te upute poštuju u svrhu plaćanja. Drugo područje koje zahtijeva jasno definiranje pravila je koja se skrb plaća iz budžeta za hitnu djelatnost, a koja iz DRG budžeta u slučajevima kada su pacijenti primljeni na stacionarno liječenja nakon inicijalne obrade u djelatnosti hitne medicine. .
Dodatno područje koje treba razmotriti je plaćanje skupih lijekova i implantata koji su obično sadržani u zasebnim proračunima i koji su isključeni iz cijena specifičnih DRG grupa (ovisno o lokalnim specifičnostima zdravstvenog sustava).
Politika otpusta također je važna ako želimo osigurati da samo pacijenti kojima je potrebna akutna skrb budu zadržani na stacionarnom liječenju. Međutim, da bi politika otpusta bila učinkovita, mora postojati izbor ustanova koje pružaju usluge produženog liječenja na primjer ustanove registrirane za pružanje usluge rehabilitacije , psihijatrijsku skrb, palijativnu skrb i njegu kod kuće.
Različiti tipovi zdravstvene zaštite, a samim time i drugačija troškovna struktura usluga koje pružaju uvjetovali su razvoj novih metoda plaćanja zdravstvenih usluga koje ovisno o inicijativama sadržanim u njihovim postavkama imaju utjecaj ne samo na funkcioniranje bolničkog sektora već i svih ostalih sastavnica zdravstvenog sustava s kojima u organizacijskom smislu čine neodvojivu cjelinu.