Sveobuhvatni model plaćanja bolničkih zdravstvenih usluga obično uključuje niz različitih metoda plaćanja, među kojima su najučestalije slijedeće: plaćanje po unaprijed, utvrđenim pojedinim stavkama, plaćanje po usluzi, plaćanje po danu bolničkog liječenja, plaćanje po epizodi liječenja i plaćanje prema utvrđenom bolničkom budžetu .
Svaka od navedenih metoda u svojim postavkama sadrži mogućnost stvaranja različitih inicijativa, te se u praksi metode najčešće kombiniraju kako bi inicijative stvorene njihovom zajedničkom primjenom rezultirale transparentnim modelom plaćanja koji podržava efikasnije poslovanje bolnica praćeno unapređenjem kvalitete zdravstvenih usluga.
Plaćanje po usluzi:
Princip modela plaćanja po usluzi je da se davatelju zdravstvenih usluga nadoknađuje svaka pojedinačna isporučena usluga, uz napomenu da se formula plaćanja može temeljiti na plaćanju ulaznih elemenata ili plaćanju izlaznih elemenata. Model plaćanja prema usluzi najčešće se koristi u segmentu specijalističko konzilijarne zdravstvene zaštite.
Plaćanje prema ulaznim elementima je model u kojem su utvrđene cijene za pojedine stavke isporučene zdravstvene usluge, što znači da sveobuhvatne usluge nisu grupirane u višu agregiranu jedinicu. U ovom slučaju, davatelji zdravstvenih usluga imaju mogućnost da ispostave račune za sve pojedinačne usluge koje su pružili tijekom skrbi za pacijenta.
Poticaji: kako bi se povećao prihod,davatelj zdravstvenih usluga ima poticaj povećanja broja usluga i ulaznih elemenata, neovisno o njihovoj opravdanosti.
Plaćanje prema izlaznim elementima je model u kojem se usluge plaćaju prema unaprijed utvrđenim cijenama, što znači da su pojedine stavke u procesu pružanja usluge agregirane i davatelji su plaćeni prema utvrđenoj cijeni, bez obzira na trošak koji su generirali prilikom pružanja usluge.
Poticaji: U ovoj modelu plaćanja prema usluzi, poticaji za davatelje usluga su povećanje broja pruženih usluga tijekom kontakta pacijenta s zdravstvenom ustanovom i smanjenje ulaznih resursa. Iz perspektive davatelja usluga, najbrže će doći do ekspanzije onih usluga koje se mogu najučinkovitije pružati s obzirom na mogućnost generiranja dobiti u odnosu na cijenu.
Plaćanje po unaprijed utvrđenim stavkama
U ovoj metodi plaćanja bolničkih zdravstvenih usluga, unaprijed se utvrđuje fiksni iznos namijenjen pokrivanju određenih operativnih stavki poslovanja kao što su plaće osoblja, troškovi za komunalne usluge, troškovi za lijekove, troškovi za održavanje i osiguravanje zaliha za određeno razdoblje. Plaćanje po unaprijed utvrđenim stavkama stoga se temelji na ulaznim elementima i prospektivnim izvršenjem. Pristup nudi potencijal za provedbu redovitih administrativnih kontrola, koje se često svode samo na provjeru da li su alocirana sredstva utrošena namjenski. U teoriji, tehnička i alokativna učinkovitost zdravstvenih ustanova se može tijekom vremena optimizirati ovim modelom, ali to pretpostavlja da kupac zdravstvenih usluga može pratiti i prepoznati kombinacije operativnih troškova poslovanja za postizanje takvog rezultata – ali često na temelju primjera iz prakse to se ne dešava zbog nedostatka mogućnosti za sustavno praćenje potrebnih informacija. Jednako tako, u praksi se pokazalo da je plaćanje po unaprijed utvrđenim stavkama nefleksibilan model kada je cilj poboljšanje učinkovitosti zdravstvenih ustanova.
Poticaji: Davatelji zdravstvenih usluga su motivirani da maksimalno koriste ulazne elemente, bez fokusa na krajnji rezultat. Također njihove aktivnosti će biti usmjerene na potpuno trošenje dodijeljenog budžeta prema pojedinim stavkama do kraja proračunske godine, kako bi time stekli povoljniju poziciju za traženje istog ili većeg proračuna za sljedeću godinu.
Plaćanje po danu bolničkog liječenja
U modelu plaćanja prema danu bolničkog liječenja bolnice se plaćaju sukladno broju dana koje su pacijenti proveli na bolničkom liječenju. Plaćanja se mogu temeljiti na prosječnoj cijeni jednog bolničkog dana, koju je obično lako izračunati i provesti na temelju podataka o ukupnom trošku bolničkih ustanova podijeljenim s ukupnim brojem dana koje su pacijenti proveli na stacionarnom liječenju. Utvrđena cijena se može dodatno prilagođavati, tako da uzima u obzir kliničke karakteristike pacijenata, odnosno specifičnosti rada pojedinih medicinskih disciplina, čime se mogu utvrditi različite cijene za različita bolnička odjeljenja. Također cijene se mogu razlikovati ovisnosti o duljini trajanja hospitalizacije, pri čemu se prvi dani (koji su općenito više zahtjevni u odnosu na generirane resurse) plaćaju u većem iznosu nego dani u nastavku liječenja.
Poticaji: Dominantan poticaj za bolnice u modelu plaćanja po danu liječenja je povećanje broja bolničkih dana kako bi se postigla veća popunjenost kreveta. Također postoji poticaj za smanjenje ulaznih resursa kako bi se ostvario pozitivan rezultat u odnosu na utvrđenu cijenu po danu bolničkog liječenja.
Plaćanje po epizodi liječenja–DRG model
Kao opće zapažanje, model plaćanja bolničkih zdravstvenih usluga koji se temelji na principu da su bolnice plaćene po cijeni koja je utvrđena za svaku epizodu bolničkog liječenja u ovisnosti u koju DRG grupu je epizoda grupirana, stvara poticaje da je bolnicama u interesu da povećaju broj slučajeva i da istovremeno minimiziraju utrošak sredstava koja se generiraju za svaku epizodu liječenja. Stoga se sustavi bolničkog plaćanja na temelju grupa međusobno povezanih dijagnoza koriste kao mehanizam za poboljšanje učinkovitosti bolničkog sektora, a prema podacima objavljenim u literaturi evidentno je da je bolničko plaćanje na temelju epizode liječenja povezano sa smanjenjem prosječne duljine trajanja hospitalizacije.
Poticaji: Unaprijed utvrđena cijena za epizodu bolničkog liječenja, šalje jasan signal bolnicama da posluju profitabilno, ali uz napomenu ustrojstva adekvatnih kontrola kako bi se osiguralo da ostvarenje profita nije na štetu kvalitete pruženih zdravstvenih ulsuga. Međutim, potencijalna slabost ovog modela je što bolnice mogu povećavati broj prijema kako bi ostvarile dodatni prihod, a za neki od tih prijema moguće je da ne postoji stvarna indikacija za stacionarno liječenje.
Plaćanje prema budžetu
Model plaćanja prema budžetu počiva na principu da se bolnički proračun za definirani set usluga utvrđuje unaprijed (vremenski rok je uobičajeno godinu dana) na temelju dostupnih, povijesnih podataka o generiranim bolničkim troškovima iz prethodnih razdoblja. Može se reći da budžet predstavlja maksimalan iznos potrošnje ili limit unutar kojeg su cijena i kvaliteta zdravstvenih usluga unaprijed utvrđene.
Plaćanje prema budžetu može se temeljiti na ulaznim ili izlaznim elementima ili na njihovoj kombinaciji, te se može podijeliti na fleksibilne i rigidne. U prvom slučaju, kupac zdravstvenih usluga preuzima na sebe troškove prekoračenja dodijeljenog budžeta ; a u slučaju rigidnog pristupa, bolnica preuzima financijski rizik.
Poticaji: Plaćanje prema budžetu je model koji se ne temelji na učinku, stoga davatelji usluga mogu biti motivirani na nedovoljno pružanje usluga i/ili pretjerano upućivanje pacijenata u druge bolnice na nastavak liječenja. Također postoji jasan poticaj da se alocirani budžet potroši kako bi pozicija zadržavanja ili povećanja budžeta za sljedeću godinu ostala nepromijenjena.
Zaključci
S obzirom na prikazane poticaje svakog od anvedenih modela plaćanja, nije iznenađujuće da većina međunarodnih zdravstvenih sustava nastoji implementirati model plaćanja bolničkih zdravstvenih usluga na temelju epizode liječenja, odnosno sustava grupa međusobno povezanih dijagnoza.
Načelo pristupa modela plaćanja na temelju epizode liječenja je da su bolnice plaćene unutar mreže zdravstvenih ustanova u iznosu koji odražava prosječni trošak proizvodnje, i ovom slučaju to je sadržano u cijeni jedinične epizode liječenja (jedinična DRG cijena). Ovo plaćanje po prosječnom trošku stvara poticaj za bolnice da poboljšaju svoju učinkovitost jer bolnice s obzirom na unaprijed utvrđenu prosječnu cijenu imaju priliku za ostvarenje pozitivnog rezultata.
DRG sustavi temeljeni na principu plaćanja unaprijed utvrđene cijene za specifičnu grupu epizode liječenja, mogu poslužiti kao poticaj za stvaranje pozitivne konkurencije među bolnicama, jer učinkovitije bolnice imaju priliku natjecati se za još više pacijenata ulažući svoj prihod u poboljšanje kvalitete isporučenih zdravstvenih usluga.
Međutim, treba napomenuti da kako bi se očuvao integritet sustava plaćanja temeljen na epizodama liječenja, oni moraju djelovati unutar rigidnih bolničkih proračuna, što je neophodno za zaštitu ukupnog iznosa rashoda za cjelovitu bolničku mrežu.
U stvarnosti, tipični pristupi financiranju bolnica zasnivaju se na kombinaciji različitih modela plaćanja koji su dizajnirani za specifične vrste zdravstvenih usluga. Na primjer, stacionarno liječenje može koristiti model plaćanja na temelju epizoda liječenja grupiranih prema klasifikacijskom sustavu grupa međusobno povezanih dijagnoza kombiniran s modelom plaćanja po danu bolničkog liječenja za određene slučajeve koji svojom troškovnom strukturom zahtijevaju prilagodbu cijene. Specijalističko konzilijarna zdravstvena zaštita ( uključivši i djelatnost hitne medicine) najčešće se plaća po modelu plaćanja prema usluzi, ili u novije vrijeme na temelju posebno razvijenih sustava klasifikacije za ovaj tip zdravstvenih usluga (ambulantni DRG model). S druge strane, cjenovno zahtjevne usluge poput skupih lijekova i implantata mogu se financirati putem modela plaćanja po usluzi, uz napomenu da se ukupni rashodi moraju unaprijed ograničiti temeljem namjenske raspodjele dostupnog bolničkog budžeta.