Sustav klasifikacije pacijenata AR-DRG (eng. Australian Refined Diagnosis Related Groups) u osnovi je hijerarhijski sustav čija je struktura određena dijagnozom koja je uvjetovala prijem pacijenta u bolničku ustanovu. Svaka epizoda liječenja je na temelju kliničkih i demografskih obilježja kategorizirana u samo jednu AR-DRG grupu.
Ključ uspješne primjene DRG sustava je osigurati da bolnice redovito izvještavaju o svim epizodama liječenja sukladno dogovorenoj strukturi podataka koji su neophodni za mjerenje bolničke aktivnosti što je inicijalni korak na temelju kojeg se može pristupiti određivanju jedinične cijene i težinskih koeficijenata za svaku DRG grupu.
AR-DRG Kliničko šifriranje (Opis epizoda bolničkog liječenja)
Osnovni set podataka potreban za dodjeljivanje epizode liječenja jednoj od AR-DRG grupa uključuje: glavnu dijagnozu; dodatne dijagnoze; dijagnostičko terapijske postupke; starost pacijenta na prijemu i spol; tip otpusta (ishod liječenja); porođajnu težinu novorođenčadi i dojenčadi mlađe od 365 dana u trenutku prijema; trajanje hospitalizacije (datum prijema i datum otpusta) i tip prijema (dobrovoljna ili prisilna hospitalizacija).
U svrhu opisivanja epizoda liječenja prema AR-DRG metodologiji, nužno je korištenje odgovarajućih dokumenata, kako slijedi:
• Međunarodna klasifikacija bolesti i s njima povezanih zdravstvenih problema, australska modifikacija (eng. International Classification of Diseases ; ICD-10-AM) koja se temelji na publikaciji Svjetske zdravstvene organizacije MKB-10
• Australska klasifikacija postupaka, Australska klasifikacija zdravstvenih intervencija (eng, Australian Classification of Interventions; ACHI)
• Australski standardi šifriranja (ACS) koji su skup specifičnih pravila kojima je cilj standardizirati kliničku praksu šifriranja.
AR-DRG rječnik
AR-DRG rječnik sadrži definicije najučestalijih AR-DRG povezanih termina koji se koriste u objašnjavanju AR-DRG logike i povezanih aktivnosti .
| Akutna zdravstvena skrb | Pacijent je primljen na akutno stacionarno bolničko liječenje s obzirom na kliničko stanje koje zbog neposrednih i značajnih rizika zahtijeva kontinuiranu bolničku skrb. |
| Glavna dijagnoza | Dijagnoza utvrđena nakon pregleda cjelokupne kliničke dokumentacije dostupne u trenutku otpusta da je bila ključni razlog prijema u bolnicu. |
| Dodatna dijagnoza | Stanje ili problem koji je bio prisutan u trenutku prijema (zajedno s glavnom dijagnozom) ili se pojavio tijekom epizode bolničkog liječenja. |
| Dijagnostičko terapijski postupak | Postupak koji se primijenio tijekom epizode liječenja i koji je : Kirurški po prirodi; i/ili nosi rizik u vezi sa samim postupkom; i/ili nosi rizik u vezi s anesteziološkim postupkom; i/ili zahtijeva specijaliziranu obuku; i/ili zahtijeva posebne prostore i opremu koji su dostupni samo u ustanovama za liječenje akutnih stanja. |
| Glavna dijagnostička kategorija (eng. Major Diagnostic Category; MDC) | Velika dijagnostička kategorija se odnosi na jedan organski sustav ili etiologiju koja je povezana s određenom kliničkom specijalnošću. |
| Susjedna dijagnostička povezana grupa (ADRG) | Klinički srodne grupe unutar velike dijagnostičke kategorije koji su općenito definirane istim glavnim dijagnozama i/ili dijagnostičko terapijskim postupcima. |
| Skupina povezana s dijagnozom (AR-DRG) | Završni rezultat grupiranja epizode liječenja koji je definiran na temelju pripadnosti ADRG grupi i izračuna kompleksnosti kliničke slika pacijenta. |
| Jedinična cijena | Iznos cijene koji obično određuje kupac zdravstvenih usluga i koji odgovora cijeni liječenja prosječnog akutnog pacijenta unutar promatranog područja (kanton) |
| Casemix | Casemix se odnosi na kombinaciju slučajeva koji se liječe u bolnici ili bolničkoj mreži i koji uzima u razmatranje njihovu klinički kompleksnost. |
| Casemix indeks | Predstavlja prosječnu kompleksnost kliničke slike svih pacijenata liječenih u jednoj bolničkoj ustanovi tijekom promatranog vremenskog intervala (mjesec, godina). Indeks ukazuje i na prosječnu upotrebu resursa u odnosu na prosječnog akutnog pacijenta čiji je case mix 1. |
| Bolnička aktivnost prilagođena po kompleksnosti (eng. DRG weighted output) | Predstavlja rezultat akutne bolničke skrbi u pojedinačnoj bolnici ili bolničkoj mreži gdje se broj epizoda liječenja (pacijenata) ponderira s težinskom koeficijentom koji je utvrđen za odgovarajuću AR-DRG grupu . |
| DRG grupe s pogreškom | AR DRG verz. 5.2 koja se koristi u BIH razlikuje 6 AR DRG skupina s pogreškom. Tri skupine (901Z, 902Z i 903Z) imaju utvrđenu cijenu i ukazuju na epizode liječenja kod kojih je bilo nužno izvođenje operativnog postupka koji je nepovezan s glavnom dijagnozom. Tri skupine (960Z, 961Z i 962Z) rezultat su netočnog unosa podataka i njihov težinski koeficijent je 0, što zahtijeva da se epizoda liječenja ponovno šifrira. |
| DRG grouper | Programsko rješenje koje svakoj epizodi liječenja dodjeljuje isključivo jednu AR DRG grupu. |
| Trajanje liječenja | Duljina boravka pacijenta u bolnica koja se izračunava oduzimanjem datuma prijema pacijenta od datuma otpusta. |
| Težinski koeficijent | Mjera prosječnog troška određene AR DRG grupe u usporedbi s prosječnim jediničnim troškom svih epizoda liječenja koje su grupirane u tu AR DRG grupu. Obično se kao referentna vrijednost odabere prosječni trošak svih DRG-ova kojemu se pridodaje vrijednost 1. Svi ostali težinski koeficijenti su manji, veći ili jednaki jediničnom težinskom koeficijentu. |
Postupak određivanja AR-DRG grupe
Podatci za određivanje AR-DRG grupe sadržani su u kliničkoj dokumentaciji pacijenta. Prema dogovorenom setu podataka (obično definiran od strane Zavoda za zdravstveno osiguranje) unose se u programsko rješenje (DRG grouper) koje koristi specifične algoritme za grupiranje epizode liječenja u jednu od AR-DRG grupa.
AR-DRG logika definirana je nizom radnji koje rezultiraju AR-DRG grupom kao završnim rezultatom grupiranja epizode liječenja:
KORAK 1: epizoda liječenja dodijeljena je jednoj od 23 glavne dijagnostičke kategorije (MDC) na temelju gavne dijagnoze ili Pre-MDC na temelju ključnog postupka koji definira Pre-MDC kategoriju,
KORAK 2: iz MDC-a kategorije dodijeljene u prethodnom koraku, epizoda liječenja je grupirana u jednu od 399 susjednih DRG-a (ADRG-a).
KORAK 3: iz ADRG-a epizoda liječenja grupirana je u jednu završnu AR-DRG grupu . Verzija AR-DRG 5.2 ima 665 grupa
Programsko rješenje DRG grouper u procesu određivanja AR-DRG grupe za svaku epizodu liječenja obavlja niz radnji prema dolje opisanom redoslijedu. Postupak je šematski prikazan na slici 1 .
Provjera demografskih i kliničkih podataka
Prvi zadatak u procesu grupiranja je provjera valjanosti unesenih demografskih i kliničkih podataka koji će se u narednim fazama koristiti za određivanje AR-DRG grupe. Provjera demografskih i kliničkih podataka uključuje provjeru formata datuma prijema i otpusta, provjeru podataka o spolu, dobi, težini pri prijemu, trajanju hospitalizacije koji moraju biti uneseni unutar referentnih vrijednosti, te provjeru uzajamnog odnosa između unesenih dijagnoza i postupaka prema spolu i dobi. Primjerice unesena dijagnoza karcinoma prostate za osobu ženskog spola će biti označena kao netočan unos, odnosno kao dijagnoza neusklađena s spolom.
Utvrđivanje MDC-a skupine na temelju primarnih dijagnoza
Drugi korak je utvrđivanje u koju veliku dijagnostičku kategoriju je uvrštena epizoda liječenja temeljem validne glavne dijagnoze. AR-DRG verz 5.2 se sastoji od 23 velike dijagnostičke kategorije koje su definirane popisom šifri glavnih dijagnoza. Šifre se međusobno isključuju, odnosno u većini slučajeva glavna dijagnoza pripada samo jednoj velikoj dijagnostičkoj kategoriji. Popis MDC kategorija preslikava strukturu šifrarnika dijagnoza, odnosno Međunarodne klasifikacije bolesti.
Pre MDC kategorije
Postoje određene epizode liječenja koje zahtijevaju vrlo specifične postupke koje je katkada nužno primijeniti za slučajeve kod kojih glavne dijagnoze nisu identične, već naprotiv glavne dijagnoze mogu sudjelovati u formiranju svih MDC skupina (mehanička ventilacija, traheostomija, ECMO).
Iz tog razloga su formirane posebne skupine, Pre MDC kategorije koje su definirane ključnim postupcima, a ne glavnom ili dodatnim dijagnozama. AR-DRG verzija 5.2 ima 9 ADRG u Pre MDC skupini i one su označene slovom A (primjerice A05Z – Transplantacija srca).
Određivanje susjedne DRG grupe (ADRG) unutar MDC skupine
Unutar svake MDC kategorije, epizode liječenja su dodatno grupirane u takozvane susjedne DRG grupe (eng. Adjacent DRG groups, ADRG) koje su formirane na temelju samo glavne dijagnoze ili na kombinaciji glavne dijagnoze i relevantnog postupka za specifičnu ADRG skupinu (primjer B70 – je susjedna DRG grupa za moždani udar). Svaka MDC kategorija je podijeljena na kirurške, medicinske i ostale susjedne DRG grupe, izuzev MDC kategorije 20 Mentalni poremećaji uzrokovani alkoholom i drogama koji ima samo medicinsku particiju. Struktura DRG sustava na ovom stadiju grupiranja prepoznaje 399 susjedne DRG grupe (ADRG).
Završni rezultat grupiranja AR-DRG grupa
ADRG grupe, odnosno susjedne DRG grupe su dodatno podijeljene u AR-DRG grupe na temelju pravila da se epizode liječenja s sličnom kliničkom slikom i potrošnjom resursa svrstavaju u iste skupine, te iz tog razloga takve epizode liječenja imaju i istu cijenu. Završni korak u dodjeljivanju finalne AR-DRG grupe svakoj epizodi liječenja bazira se na izračunu kompleksnosti kliničke slike pacijenta i varijable koje sudjeluju u izračunu su dodatne dijagnoze, starost pacijenta, porođajna težina, trajanje hospitalizacije (jednodnevne ili višednevne hospitalizacije). Rezultat podjele susjednih ADRG skupina je 665 završnih AR-DRG grupa i za svaku od grupa utvrđen je odgovarajući težinski koeficijent koji predstavlja kompleksnost kliničke slike pacijenta u odnosu na prosječnog akutnog pacijenta.
