Glavna i dodatne dijagnoze – analiza kliničke dokumentacije
Pravila za određivanje glavne dijagnoze
Glavna dijagnoza definirana je kao “…dijagnoza utvrđena nakon analize cjelokupne kliničke dokumentacije da je bila odgovorna za prijem pacijenta na stacionarno liječenje. Drugim riječima, ona predstavlja razlog prijema u bolnicu nakon što su analizirani podaci poput laboratorijskih i drugih dijagnostičkih pretraga, operativni protokoli te klinički tijek bolesti,
Simptomi, znakovi i nespecifična stanja ne bi se trebali upisivati kao glavna dijagnoza kada je utvrđen uzrok njihova pojavljivanja. Simptomi se trebaju upisati kao glavna dijagnoza samo ukoliko se njihova etiologija nije mogla utvrditi. Simptomi se mogu upisati kao dodatna dijagnoza uz uzrok koji predstavlja glavnu dijagnozu, ukoliko su bili klinički značajni te su kao takvi zahtijevali poseban tretman ili njegu.
Neopravdano je upisivati “radnu dijagnozu”- kao što je bol u trbuhu koja zahtijeva daljnju diferencijalno dijagnostičku obradu kao glavnu dijagnozu jer je to dijagnoza utvrđena prilikom prijema.Ukoliko nakon provedenih pretraga nije moguće utvrditi definitivniju dijagnozu, glavna dijagnoza u tom slučaju će biti simptom, kao što je ‘bol u trbuhu’, koji nakon toga više ne zahtijeva daljnju obradu.
Također neopravdano je upisivati “preporuku za operativni postupak “ kao glavnu dijagnozu, jer naziv operacije nije glavna dijagnoza. Ako je, na primjer, pacijent primljen zbog kolecistektomije, glavna dijagnoza može biti akutni kolecistitis sa žučnim kamencima bez opstrukcije, što znači da se dijagnoza ne može utvrditi temeljem preporuke poput “za kolecistektomiju”.
Više od jednog stanja može zadovoljiti kriterije za glavnu dijagnozu, ako su svi jednako odgovorni za prijem na stacionarno liječenje. S obzirom da je DRG sustav hijerarhijski sustav koji se temelji na principu jedne glavne dijagnoze, u takvim situacijama kao glavna dijagnoza su upisuje stanje koje se prvo spominje u sadržaju otpusnog pisma. Iz tog razloga je važno da se dijagnoze na otpusnom pismu navedu po redoslijedu kliničke važnosti za navedenu epizodu stacionarnog liječenja .
Pravila za određivanje dodatnih dijagnoza
Dodatna dijagnoza definira se kao „stanje ili poremećaj koji postoji ili istodobno s glavnom dijagnozom ili nastaje tijekom epizode stacionarnog liječenja. Sukladno definiciji, dodatna dijagnoza može biti komplikacija ili komorbiditet.
U kontekstu DRG sustava za klasifikaciju pacijenata, komplikacije su definirane kao stanja koja se razvijaju tijekom epizode stacionarnog liječenja ili su rezultat kirurške ili medicinske skrbi pružene pacijentu. Primjeri uključuju MRSA infekciju, infekciju urinarnog trakta uzrokovanu s E. coli, retenciju urina, anemiju uslijed akutnog gubitka krvi, upalu pluća, krvarenje ili infekciju postoperativne rane. Uzročna veza između stanja i zdravstvene intervencije moraju biti dokumentirani kako bi se stanje moglo kodirati kao proceduralna komplikacija. Uzročno-posljedična veza zahtijeva prisutnost opisa u kliničkoj dokumentaciji kao što je zbog … komplikacije … koja je posljedica … ili sekundarno na …
Primjeri su akutna anemija zbog postoperativnog krvarenja ili dekubitus na zatiljku uslijed nošenja cervikalnog ovratnika. ‘Postoperativno…’ ili varijacija ove formulacije nije dovoljan dokaz uzročno posljedične veze, jer to jednostavno može ukazivati na stanje koje je nastalo u postoperativnom razdoblju, a ne na komplikaciju.
Komorbiditeti se definiraju kao već postojeća dodatna stanja koja utječu na pacijenta tijekom epizode liječenja u smislu da zahtijevaju bilo što od navedenog:
- terapijsko liječenje
- dijagnostičke procedure/intervencije
- povećanu njegu i/ili praćenje.
Jedan ili više od gore navedenih čimbenika općenito će rezultirati produljenim trajanjem liječenja.
Stanja mogu zadovoljiti ove kriterije ukoliko uzrokuju promjenu u standardnog protokolu liječenja s obzirom na glavnu dijagnozu, ili zahtijevaju dodatni angažman osoblja, kao što je savjetovanje sa specijalistom. Primjeri dodatnih dijagnoza koje zadovoljavaju ove kriterije su:
- hipertenzija koja zahtijeva promjenu lijeka
- demencija koja zahtijeva pomoć u aktivnostima svakodnevnog života
- dijabetes budući da zahtijeva redovito praćenje razine šećera u krvi
- kronična opstruktivna plućna bolest ili zatajenje srca koji zahtijevaju drugačiji anesteziološki tretman ili intenzivnije postoperativno praćenje.
Komorbiditetno stanje i učinak na njegu bolesnika moraju biti dokumentirani unutar kliničke dokumentacije kako bi se dokazao učinak na korištenje resursa tijekom epizode stacionarnog liječenja. Dijagnoze koje se odnose na raniju epizodu stacionarne skrbi i/ ili koje nemaju utjecaja na trenutni boravak u bolnici ne mogu biti šifrirane kao dodatne dijagnoze, kao što je anamneza apendektomije ili kronična stanja poput KOPB-a koja su navedena kao dio povijesti bolesnika a ne zahtijevaju terapijsko liječenje, dijagnostičke postupke/ intervencije ili pojačanu njegu i/ili praćenje.
Uzročna veza – Specifična podležeća bolest treba biti dokumentirana ako je provedenim pretragama utvrđena, a ne njezine simptomi odnosno manifestacije. Na primjer, pacijent se javio zbog glavobolje, te je kompjuterizanom tomografijom opisan tumor na mozgu. U ovom slučaju glvna dijagnoza je “tumor mozga”. Simptomi se trebaju navesti samo ako nisu objašnjeni kao manifestacije drugih utvrđenih specifičnijih stanja, ili ukoliko su bili dovoljno klinički značajni da su zahtijevali posebno liječenje/njegu.
Nesigurna (suspektna) dijagnoza pri otpustu – Ako je dijagnoza nesigurna u trenutku otpusta, treba je dokumentirati na način da je radna dijagnoza glavna dijagnoza. Također potrebno je dokumentirati da li su provedene diferencijalno dijagnostičke pretrage , te da li je započeto liječenje suspektnog stanja.
Akutna i kronična stanja – Kada je dokumentirana akutna egzacerbacija kroničnog stanja pri prijemu, potrebno je oba stanja šifrirati.
- Dijagnostičko-terapijski postupci – analiza kliničke dokumentacije
Svi provedeni dijagnostičko-terapijski postupci moraju biti dokumentirani u kliničkoj dokumentaciji.
Dijagnostičko-terapijski postupak se definira kao klinička intervencija ukoliko je:
- kirurške prirode i/ili
- nosi proceduralni rizik i/ili
- nosi anesteziološki rizik i/ili
- zahtijeva specijaliziranu obuku i/ili
- zahtijeva posebne objekte ili opremu dostupne samo u okruženju akutne zdravstvene ustanove.
Značajni nekirurški ili neoperativni dijagnostičko-terapijski postupci također trebaju biti dokumentirane.
Sukladno pravilima šifirranja, šifriraju se svi operativni i određeni nekirurški dijagnostičko terapijski postupci. Primjeri neoperativnih postupaka koji se šifriraju su:
- postupci pridruženih zdravstvenih djelatnosti poput rehabilitacijskih postupaka
- postupci anestezije, na primjer opća anestezija, sedacija
- transfuzije krvi
- biopsije, kao što je biopsija koštane srži, kože, bubrega
- kateterizacija srca
- primjena kontinuiranog pozitivnog tlaka u dišnim putevima (CPAP)
- postupci primjene citotoksičnih lijekova (kemoterapija)
- dijaliza, na primjer peritonealna, hemodijaliza
- lumbalna punkcija
- primjena mehaničke ventilacije
- fototerapija u novorođenčadi
- radiološke pretrage (osim obične rendgenske snimke), kao što su retrogradni pijelogram, intravenska pijelografija,
- postupci nuklearne medicine, CT, mijelogram, angiogram, magnetna rezonanca
- radioterapija uključujući umetanje/implantaciju radioaktivnog materijala.
Važno je jezgrovito opisati sve provedene dijagnostičke-terapijske postupke.To bi trebalo uključivati dokumentaciju o izvedenom pristupu tijekom zahvata, primjerice laparoskopski pristup.
Zahvate koji nisu mogli biti dovršenitreba opisati u mjeri u kojoj su provedeni, uz napomenu o neuspješnom ili nedovršenom postupku koji je zahtijevao konverziju . Također treba dokumentirati razlog zašto se predmnijevani postupak nije mogao dovršiti.
Otkazane dijagnostičko-terapijske intervencije trebaju imati dokumentiran razlog otkazivanja, poput kontraindikacija zbog infekcije gornjih dišnih puteva, administrativni razlozi, te se upisuju kao dodatna dijagnoza pod šifrom Z53.- (Kontakt sa zdravstvenom službom, postupak nije obavljen zbog).