Temeljni principi
Ugovori između javnih institucija, poput onih u zdravstvenom sektoru, dosta se razlikuju od onih u privatnom sektoru budući da je u privatnom sektoru ugovor i pravno obvezujući sporazum koji u slučaju neslaganja ugovornih strana oko predmeta ugovora ili izvršenja obveza može imati i pravne implikacije poput rješavanja problema sudskim putem. S druge strane, ugovori između institucija u javnom zdravstvenom sustavu su više shvaćeni kao dokumenti koji opisuju odnose između međusobno ovisnih ugovornih strana ili jednostavnije rečeno, u slučaju ugovora između kupca (primjerice zavod za zdravstveno osiguranje) i bolnica, njihov je odnos simbiotičan budući da je cilj objema stranama dobrobit njihovih osiguranika.
Uzevši u obzir da Zavod za zdravstveno osiguranje djeluje kao kupac i bolnica kao davatelj usluga, njihovi ugovori podrazumijevaju dugoročno partnerstvo i suradnju.
Na temelju sadržaja ugovora, bolnica je suglasna pružiti specificirane zdravstvene usluge u zamjenu za financijsku kompenzaciju od strane Zavoda. Važno je da ugovor precizno definira zahtjeve kupca i obvezu bolnica da ispuni iste poštujući kriterije količine, kvalitete zdravstvenih usluga, te osiguravajući i njihovo pružanje kroz optimalne tipove zdravstvene skrbi (specijalističko konzilijarna zdravstvena zaštita, stacionarna zdravstvena zaštita, kronična zdravstvena zaštita).
Razlog povećane pažnje ugovaranju u zdravstvenom sektoru je taj što javni zdravstveni sektor nema povijest definiranja učinka svoje aktivnosti kao što su epizode liječenja definirane specifičnim DRG grupama ili rezultata rada praćenih kroz zdravstvene ishode. Umjesto toga, zdravstveni sektor se tradicionalno plaćao na temelju ulaznih parametara poput broja liječnika, medicinskih sestara i kreveta , te na temelju njihovog pridruženog troška se definirao i budžet bolnica.
Evidentno je da ako se učinak rada zdravstvenih institucija ne mjeri, nije moguće utvrditi koliku vrijednost zajednica dobiva za uložena sredstva koja se dodjeljuju bolnicama. Štoviše, ako se bolnički učinak ne mjeri, posljedično ne može se izmjeriti njegova učinkovitost – pa je stoga teško znati poboljšava li se ili pogoršava učinkovitost tijekom vremena.
Drugo ograničenje za javno zdravstveni sustav je to što javni sektor radi na temelju utvrđenog proračuna pri čemu se budžeti moraju potrošiti na kraju financijske godine, jer ako to izostane alocirana sredstva se ne mogu utrošiti za neku drugu namjenu i prenijeti na slijedeću godinu. To može uzrokovati nepoželjne inicijative u sustavu gdje sudionici ukoliko žele održati monetarnu vrijednost svojih proračuna u slijedećoj godini su pod pritiskom potrošnje, koja u danom trenutku možda ne proizvodi najbolju vrijednost za ograničena sredstva dostupna zdravstvenom sektoru.
Još jedno ograničavajuće obilježje javnog sektora, a time i javno zdravstvenih sustava, jest da odgovornosti uključenih institucija nisu jasno definirane i ako želimo težiti ostvarenju utvrđenih ciljeva zdravstvenog sektora potrebno je definirati ulogu svake od uključenih institucija u procesu njihove realizacije. Stoga, ako želimo postići maksimalan učinak zdravstvenog sustava, proces mora uključivati ne samo postavljanje ciljeva za pojedinačne dionike, već i osiguravajuće mehanizme da svi dionici ne samo da razumiju postavljene ciljeve već i da su odgovorni za njihovo ostvarivanje.
Svrha ugovaranja iz perspektive kupca zdravstvenih usluga
Proces ugovaranja bolničkih zdravstvenih usluga može adekvatno riješiti neka od problematičnih područja koja ograničavaju poboljšanja učinkovitosti bolničkih sustava, te stoga može doprinijeti poboljšanju djelotvornosti sustava na slijedeće načine:
• Defniranjem sadržaja ugovora u skladu s nacionalnom zdravstvenom strategijom
• Jasnim definiranjem odgovornosti kupca zdravstvenih usluga i bolnica u ispunjavanju zajedničkih ciljeva pri čemu je kupac odgovoran za postavljanje realnih zahtjeva u kontekstu karakteristika i kvantitete usluga, a bolnica je odgovorna za pružanje takvih usluga što je učinkovitije moguće u danim okolnostima
• Uspostavljanjem mehanizma plaćanja temeljenog na učinku gdje je količina bolničkog rezultata mjerena sustavima za klasifikaciju pacijenata kao što su DRG grupe jasno definirana i pravično plaćanje se vrši na temelju praćenja i mjerenja takvog učinka.
Stoga, ugovori definirani na ovaj način dopuštaju kupcima da usmjere pozornost na davanje prioriteta vrstama zdravstvenih usluga koje pružaju najbolju zdravstvenu vrijednost zajednici, dok istovremeno bolnice mogu razvijati metode za pružanje tih usluga na učinkovit način.
Karakteristike procesa ugovaranja i njegova izvedba mogu utjecati na učinak bolničkog sektora u cjelini proje svega dodjeljivanjem resursa na način da se dobije najveća vrijednost za uložena sredstva i praćenjem uspješnosti bolnica u procesu osiguranja učinkovitog pružanja usluga.
Svrha ugovaranja iz perspektive bolnica
Učinkovitost ugovaranja počiva na dva ključna zahtjeva koji se odnose na ulogu bolnica i kupca zdravstvenih usluga u samom procesu. Kao prvo, bolnice bi trebale imati potrebnu slobodu za učinkovito upravljanje procesom pružanja zdravstvene skrbi, a kao drugo, kupci zdravstvenih usluga bi trebali imati potrebne vještine i kapacitete unutar svojih institucija za praćenje izvršenja ugovorenih obveza.
Autonomija bolnice
Bolnice bi trebale biti neovisne u organizaciji svojih radnih procesa kako bi mogle utjecati na poboljšanje efikasnosti i učinkovitosti. U sustavu koji koristi DRG klasifikacijski sustav, poboljšanje troškovne učinkovitosti podrazumijeva isporuku većih vrijednosti bolničkih rezultata prilagođenih prema kompleksnosti kliničke slike za jednaku ili manju količinu uloženih resursa. Poboljšana efikasnost podrazumijeva da se unapređenje troškovne učinkovitosti ostvaruje ruku pod ruku s poboljšanom kvalitetom zdravstvene skrbi, odnosno drugim riječima boljim zdravstvenim ishodima.
Kako bi se bolnicama pružila mogućnost da poboljšaju svoj učinak, bolnički menadžment bi trebala imati dovoljnu autonomiju da odredi kako njihove bolnice najbolje mogu pružiti ugovorene usluge.
Partnerska priroda ugovora između kupca zdravstvenih usluga i bolnica pruža mogućnosti za suradnju između ugovornih strana, te bi i rezultat trebao biti da bolnice imaju potrebnu fleksibilnost da odgovore na zahtjeve ugovora na način koji je prikladan njihovoj situaciji i koji im omogućuje da budu više inovativni u načinu na koji koriste resurse za pružanje kvalitetnije zdravstvene skrbi. Takva fleksibilnost zahtijeva uklanjanje administrativnih ograničenja kao što su normativi i standardi koji reguliraju način pružanja skrbi, poput definiranog omjera osoblja i kreveta. Također, menadžment bi trebao posjedovati dobro razumijevanje korištenja resursa u cijelom procesu bolničke proizvodnje i koji troškovni centri su ključni pokretači sveukupno generiranog troška.
U konačnici, bolnice bi trebale raditi na promjeni svoje korporativne kulture od one koju pokreću birokratski sustavi i hijerarhija u ‘kulturu učinka’ u kojoj organizacija, menadžment i osoblje zajednički rade u timskom okruženju u cilju postizanja zajedničkih ciljeva.
Karakteristike kupca zdravstvenih usluga
Sukladno tome, kako bi se koristi od ugovaranja mogle ostvariti, kupci moraju imati potrebne stručne vještine ne samo za pripremu sadržaja ugovora već i za praćenje izvršavanja ugovorenih obveza. Konkretno, kupci bi trebali razviti svoj kapacitet ugovaranja koji će imati sljedeća obilježja:
- Odgovarajuće poznavanje troškova bolničke proizvodnje kako bi bili u mogućnosti predložiti pravičan model plaćanja u kojem jedinična cijena i težinski koeficijenti odražavaju prosječne troškove epizode liječenja za svaku DRG grupu.
- Dobro razumijevanje prioritetnih zdravstvenih potreba stanovništva i razvoja medicinske tehnologije kao što je jednodnevna kirurgija. Važno je da se plaćanje prema DRG klasifikacijskom sustavu promatra u kontekstu cjelokupnog modela financiranja bolnica koji uključuje izvanbolničku i hitnu zdravstvenu zaštitu.
- Sposobnost praćenja i mjerenja učinka bolnice u sklopljenim ugovorima prema učinku. U slučaju plaćanja prema DRG klasifikacijskom sustavu potrebno je uspostaviti učinkovit sustav revizije kako bi se pratila praksa šifriranja epizoda liječenja od strane bolnica.
- Mogućnost prikupljanja pouzdanih podataka o bolničkoj aktivnosti i učinku bolničkog sektora – koji se dalje mogu koristiti i za nadopune sadržaja ugovora i za donošenje mjera zdravstvene politike. Izgradnja takvih kapaciteta podrazumijeva ne samo postojanje informatičkih alata (različita programska rješenja) već i dostupnost tehničkog osoblja za analizu podataka i pripremu različitih, relevantnih izvješća.