Model financiranja utemeljen na DRG-u koristi pristup po kojem se javne bolnice plaćaju prema njihovoj aktivnosti izraženoj preko primjenjenog sustava za klasifikaciju pacijenata, u ovom slučaju DRG klasifikacije . Osnova na kojoj počiva model je plaćanje prema učinku, a u literaturi je opisivan i kao casemix (kompleksnost svih epizoda liječenja); model plaćanja prema rezultatima i model plaćanja prema bolničkoj aktivnosti.
Okvirni model
Okvir modela unutar kojeg model plaćanja prema aktivnosti djeluje uključuje slijedeće principe:
- Kategorizacija zdravstvenih usluga s obzirom na tip zdravstvene njege – Bolničke usluge trebaju biti kategorizirane kako bi podjela nedvosmisleno opisala što se plaća sukladno strukturi sustava za klasifikaciju pacijenata, a što podliježe drugim mehanizmima plaćanja. Budući da je model financiranja prema DRG-a uglavnom u upotrebi za stacionarnu zdravstvenu zaštitu, bolnice će imati dodatna sredstva dodijeljena za usluge kao što su specijalističko konzilijarna zdravstvena zaštita, hitna pomoć, kronična zdravstvena zaštita, poučavanje itd, . Stoga je potrebno jasno razgraničiti stavke budžeta sukladno primjenjenim modelima plaćanja, te se na taj način osigurava da poticaji za unapređenje efikasnosti koji su utkani u DRG model budu iskorišteni, a ne onemogućeni djelovanjem poticaja koji su utkani u druge korištene mehanizme plaćanja.
- Odražavaju rezultate , a ne ulazne parametre – Prema modelu ‘novac slijedi pacijenta’ plaćanje je određeno DRG kategorijom koja se generira u trenutku otpusta i koja se odnosi na cjelokupnu epizodu liječenja, te ne uključuje plaćanje komponenti epizode liječenja poput dijagnostičkih testova, lijekova i implantata, dana hotelskog smještaja, odnosno drugih izdvojenih komponenti. Povezivanjem plaćanja s rezultatima, na način da se epizoda liječenja klasificira sukladno strukturi DRG modela, naglasak se stavlja na bolnice koje na najučinkovitiji način pružaju tražene zdravstvene usluge željene kvalitete.
- Pravednost, odnosno jednaka cijena za jednak rad – Pod uvjetom da je klinička slika pacijenata i vrsta pružene zdravstvene usluge slična, ista cijena za istu DRG skupinu plaća se svim bolnicama bez obzira na to jesu li sekundarne ili tercijarne bolnice. Model plaćanja po DRG-u može, međutim, uključiti različite faktore prilagodbe u okolnostima u kojima su troškovi pružanja zdravstvenih usluga veći zbog čimbenika kao što su regionalnost, kategorizacija jedinica za intenzivnu skrb, veličina bolnica itd.
- Transparentnost – Pravila koja se odnose na raspodjelu bolničkih budžeta i posljedična plaćanja trebaju biti transparentna kako bi dionici sustava, uključujući kupce (Fondovi zdravstvenog osiguranja), osnivači, nadležna ministarstva, bolnice i pacijenti, imale povjerenja u pravičnost procesa dodjele budžeta i primjenjenog modela plaćanja.
- Učinkovitost i održivost – Model bi trebao biti koherentan na način da motivira povećanje učinkovitosti i podržava uspostavljanje financijske održivosti bolničkog sustava tijekom vremena.
- Kvaliteta zdravstvenih usluga – Model plaćanja prema DRG klasifikaciji treba u svojim postavkama uključivati praćenje kvalitete pruženih zdravstvenih usluga. Uvažavanje indikatora učinka i kvalitete poput opravdanosti prijema, odabira relevantne razine kliničke skrbi, pridržavanje protokola liječenja trebalo bi biti prepoznato i povezano (direktno ili indirektno) s formulom plaćanja što će svim zainteresiranim stranama biti garancija da se zdravstvena usluga pruža na prihvatljivoj razini kvalitete.
- Pravedna raspodjela rizika – Model plaćanja svojom strukturom bi trebao osigurati ne samo pravilnu raspodjelu rizika već i mogućnost upravljanja rizikom koji bi s druge strane trebao biti pravedno podijeljen između kupca zdravstvenih usluga i bolnica. Općenito, modelu plaćanja na temelju DRG -a, rizik prebacuje s kupca zdravstvenih usluga na bolnice, budući da prema modelu plaćanja koji se temelji na aktivnostima, bolnice moraju pružati zdravstvenu uslugu unutar definirane cijene za epizodu liječenja koju plaća kupac. Ako su učinkoviti i s obzirom na iznos ponuđene cijene mogu poslovati pozitivno, ukoliko su manje učinkoviti financijski rezultat će pokazivati deficit.
- Izbor davatelja usluga – Iako je u praksi teško pružiti potpuni izbor korisniku zdravstvenih usluga u nacionalnim zdravstvenim sustavima, potrebno je uložiti sve napore kako bi se pacijentima omogućilo da odaberu bolnice u kojima se žele liječiti. Informirani pacijenti će vjerojatno donositi odluke koje dovode do boljih ishoda liječenja, a bolnice prepoznate u kontekstu pružanja bolje skrbi vjerojatnije će biti odabir pacijenata, a samim time u modelu plaćanja prema aktivnosti takve bolnice će osigurati i veće prihode.
- Proračunska neutralnost – Funkcija modela financiranja prema DRG sustavu je pravedna raspodjela raspoloživih (dostupnih) sredstava, a ne smanjenje financiranja. U biti, kratkoročni cilj je zaustaviti nekontrolirani rast bolničkih rashoda, a zatim mjerljivim parametrima kontrolirati svako povećanje financiranja u srednjem roku.
- Informacije – može se tvrditi da su najpouzdanije zdravstvene informacije ishod uvođenja modela plaćanja prema DRG-u, odnosno motivacija bolnica da izvještavaju točno i da je bolnički menadžment i djelatnici svjestan da budžet ustanove ovisi o tomu.
Provedba modela financiranja DRG -a
U mnogim slučajevima, provedbu modela plaćanja temeljenog na DRG –u iniciraju osnivači i kupci zdravstvenih usluga, poput fondova zdravstvenog osiguranja. Provedbena institucija bit će odgovorna za utvrđivanje bolničkih proračuna i provedbu ugovaranja s bolnicama. Najvjerojatnije, provedbena agencija će biti odgovorna za upravljanje sustavom DRG -a, uključujući:
- Prikupljanje podataka o epizodama liječenja: Osim upravljanja bazom podataka DRG -a, ova aktivnost uključuje analizu prakse šifriranja epizoda liječenja i provjeru podataka o isporučenim uslugama koji predstavljaju osnovu za plaćanje.
- Prikupljanje podataka o troškovima, analiza i određivanje cijena za svaku od DRG skupina: Ovo je važna funkcija koju treba poduzeti nepristrano i u suradnji s bolnicama kako bi obje strane bile uvjerene da cijene DRG -a odražavaju stvarne troškove proizvodnje. Nakon što se proces uspostavi, njime se definira kontekst za buduće prilagodbe formule plaćanja u svrhu poticanja povećanja učinkovitosti.
- Kontinuirano usavršavanje modela financiranja: Pitanje ‘vlasništva’ nad sustavom DRG-a trebalo bi biti utvrđeno na početku implementacije. Kao što je gore spomenuto, kupac zdravstvenih usluga može u početku implementirati model plaćanja na temelju DRG klasifikacijskog sustava , no vremenom se njegovo vlasništvo može prenijeti i na neovisnu agenciju koja surađuje s akademskim institucijama u neprekinutom razvoju i unapređenju DRG klasifikacijskog sustava prilagođavajući ga promjenama u kliničkoj praksi i razvoju novih tehnologija.
Kontrola troškova
Klasifikacijski sustav na temelju DRG-a kao model plaćanja bolnica ima potencijal kontrole ukupnih rashoda korištenjem formule financiranja s udjelom za svaku bolnica unutar dostupnog budžetu kupca zdravstvenih usluga. Prema formuli financiranja razdiobom dostupnog ukupnog budžeta pojedinim bolnicama dodjeljuju se proračuni koji predstavljaju njihov udjel u ukupnom proračunu za stacionarnu skrb, a koji je izračunat temeljem njihovih podataka o aktivnosti sukladno DRG skupinama.
Proračuni bolnica definirani prema DRG aktivnosti ključna su značajka ugovora između kupaca i bolnica koji definiraju volumen i cijenu svih DRG skupina. Inicijalne ciljane vrijednosti aktivnosti u početku se mogu temeljiti na povijesnim podatcima o aktivnosti, te se iste tijekom vremena prilagođavaju sukladno ne samo sazrijevanju modela plaćanja prema DRG klasifikacijskom sustavu već i trendovima bolničke aktivnosti koji postaju očigledniji.