Središnji izazov s kojim se susreću zdravstveni sustavi je optimizacija korištenja dostupnih resursa kako bi se dobila najbolja vrijednost za sredstva utrošena u procesu pružanja zdravstvenih usluga. Jedna od metoda za rješavanje ovog izazova je prelazak s pasivnih modela plaćanja (transfer prikupljenih sredstava) na model koji podrazumijeva stratešku kupnju odabranih zdravstvenih usluga od strane relevantnih Agencija (primjerice Zavodi za zdravstveno osiguranje, Nacionalni zdravstveni sustavi). U praksi to podrazumijeva da Zavodi za zdravstveno osiguranje mogu kupiti usluge temeljem sustava za klasifikaciju pacijenata po kojem su davatelji usluga (bolnice) plaćeni na temelju rezultata mjerenih po broju i vrsti ostvarenih dijagnostičko terapijskih skupina.
Koncept strateške kupnje u zdravstvenom sustavu nastao je u 1980-im pojavom novog pokreta upravljanja u javnom sektoru pod nazivom novi javni menadžment (eng. New Public Management), i koji je podrazumijevao formiranje tržišne orijentacije u javnom sektoru što je imalo za cilj unapređenje učinkovitosti javnih ustanova poput bolnica.
Izvedba i ostvarenje ovog cilja obuhvaća:
• stvaranje poticaja kroz model plaćanja koji mjeri i nagrađuje poboljšane organizacijske i individualne rezultate
• zagovaranje upravljačke autonomije
• prepoznavanje važnosti osiguravanja dostatnih sredstava koje menadžeri trebaju imati na raspolaganju da bi bili u mogućnosti zadovoljiti postavljene ciljeve.
Način na koji su bolnice plaćene, može imati veliki utjecaj na učinkovitost pružanja usluga i kvalitetu isporučenih zdravstvenih usluga. U slučaju modela plaćanja stacionarne zdravstvene zaštite, tijekom posljednjih desetljeća zabilježen je gotovo univerzalni trend prelaska s globalnih budžeta na financiranje zasnovano na aktivnosti čija je jedinična mjera ostvareni DRG rezultat. DRG model plaćanja bolničkih usluga je dizajniran za stvaranje jasnih i transparentnih poticaja za poboljšanje učinkovitosti bolničkih ustanova uzevši u obzir lokalne specifičnosti zdravstvenog sustava .
Iz perspektive zdravstvene politike, reforma plaćanja zdravstvenog sustava podrazumijeva razdvajanje između kupaca zdravstvene zaštite kao što su fondovi zdravstvenog osiguranja i davatelja usluga kao što su bolnice. Stvaranje takvog odnosa ima dvojaki cilj; na strani kupca dobiti najbolju vrijednost za uložena sredstva i na strani bolnica omogućiti uspostavljanje procesa u kojem bolnice pružaju skrb usmjerenu na pacijenta po principima efikasnosti i efektivnosti. Osnovna ideja je da novac uložen u zdravstveni sustav treba slijediti pacijenta, čime se napušta prijašnji pristup u kojem su bolnice financirane na temelju povijesnih podataka o ulaznim troškovima poput plaća osoblja i broja bolničkih kreveta.
Prema modelu plaćanja na temelju DRG-a, bolnice se plaćaju za slučajeve po fiksnoj cijeni za svaku DRG skupinu, u iznosu koji je utvrđen na način da osigura sredstava koja se koriste za liječenje pacijenata u skladu sa kompleksnošću njihovog kliničkog stanja. Prema ovom modelu plaćanja temeljem aktivnosti, bolnice se motivirane da koriste svoje ograničene resurse prema stvarnim potrebama pacijenta. Primjena skupih tretmana u situacijama kada za njih ne postoji opravdana indikacija, ili produžavanje trajanja hospitalizacije više nego što je potrebno primjenom novog modela plaćanja postepeno nestaje, i opisane situacije su dokumentirani neuspjeh prethodnih modela plaćanja ustrojenih na ulaznim troškovima.
Tijekom stvaranja modela plaćanja bolničkih usluga koji je usmjeren na poboljšanje učinkovitosti uz sve pozitivne ishode uočene su i nepoželjne reakcije na strani davatelje usluga koje su uključivale minimizaciju pruženih usluga katkada na granici minimalno dopuštenih. Prepoznajući ovaj potencijalno negativan učinak modela plaćanja na kvalitetu zdravstvene skrbi, uvođenje modela plaćanja bolničkih usluga na temelju modela međusobno povezanih dijagnoza (eng. Diagnosis Related Groups) zahtijeva kontinuirano praćenje i analizu otpusnih pisama uzimajući u obzir relevantne pokazatelje kvalitete poput stope smrtnosti, intrahospitalnih infekcija, učestalosti ponovnih prijema, stope upućivanja između ustanova, te dana boravka u jedinicama intenzivnog liječenja. Analizom ovih podataka mogu se utvrditi eventualne nepravilnosti koje mogu upućivati na probleme s kvalitetom pružene skrbi i koje zahtijevaju dodatnu provjeru od strane nadležnih agencija.
Nekoliko desetljeća primjene DRG modela potvrdilo je da se pažljivim dizajniranjem politike plaćanja zdravstvenih usluga mogu uspješno izbjeći opisani rizici, i danas je evidentno postojanje međunarodnog konsenzusa o značajnim benefitima koji su rezultat mogućnosti DRG modela da izmjeri bolničku proizvodnju po volumenu i vrstama usluge koji kada su korišteni efikasno mogu voditi do:
Poboljšanja transparentnosti i učinkovitosti bolničke mreže :
DRG model plaćanja podržava princip strateške kupnje zdravstvenih usluga i distribucije dostupnih sredstava temeljem objektivne analize prikupljenih podataka osiguravajući da su bolnice plaćene na transparentan i pravičan način za svoju aktivnost. Transparentnost u financiranju omogućava bolničkom menadžmentu da usporedi svoj rezultat s ostalim bolnicama, što može dovesti do pozitivnog natjecateljskog okruženja. Na razini cjelokupnog zdravstvenog sustava, poboljšanja učinkovitosti mogu dovesti do smanjenja listi čekanja i stvaranju podrške za sustavno praćenje troškova zdravstvene skrbi po pacijentu.
Poboljšanje učinkovitosti bolnica na pojedinačnom nivou: DRG model potiče unapređenje učinkovitosti pojedinačnih ustanova vrednovanjem izlaznih razultata, te nagrađuje primjere dobre prakse u bolnicama koje uspijevaju osigurati pružanje usluga na efikasan način (drugim riječima ispod prosječnog troška).
Unapređenje jednakosti u pristupu zdravstvenim uslugama : Zdravstveni sustavi koji koriste DRG model imaju mogućnost naglasiti pravičnost u financiranju bolnica te primijeniti DRG podatke kao jedan od kriterija za odabir ustanove u kojoj se pacijent želi liječiti.
Trenutačno, sve zemlje u EU imaju implementiran DRG model na različitim stupnjevima, počevši od praćenje stacionarne bolničke aktivnosti do kombinacije koja uključuje praćenje i plaćanje.
U slučaju Bosne i Hercegovine, reforma financiranja bolničke zdravstvene zaštite započela je s projektima financiranim od strane Europske unije u razdoblju između 1999. i 2005. godine , koji su bili usmjereni na pružanje tehničke pomoći u izgradnji kapaciteta zdravstvenog sustava u segmentu upravljanja i financiranja. U razdoblju između 2003. i 2007. godine Svjetska banka je kroz projekt tehničke pomoći u razvoju socijalnog osiguranja (eng. Social Insurance Technical Assistance Project) provela pilot projekt tijekom kojeg su testirani novi mehanizmi plaćanja davatelja usluga, uključivši i model na temelju međusobno povezanih dijagnoza.
U raudoblju od 2011-2013 godine EU je financirala projekt pod naslovom Reforma financiranja sekundarne zdravstvene zaštite kojim je AR-DRG (eng. Australian Refined Diagnosis Related Groups) klasifikacijski sustav uveden u bolnice u BiH. Očekivani cilj projekta bio je povećati učinkovitost davatelja bolničkih usluga u BiH primjenom modela plaćanja bolničkih usluga koji pruža mogućnost ograničavanja troškova na temelju unapređenja učinkovitosti.
Od završetka EU projekta 2013. godine, Zavod za zdravstveno osiguranje HNŽ/kantona u suradnji s bolničkim ustanovama nastavlja s procesom uvođenja modela plaćanja bolničkih usluga na temelju klasifikacijskog sustava koji je osnova za praćanje i plaćanje bolnica u većini razvijenih zdravstvenih sustava.